丁 盛，楊彥才，徐 振，朱 誠(chéng)，林 立，徐光偉，王松克

新鮮孟氏骨折(monteggia骨折)大部分復(fù)位后均較穩(wěn)定，預(yù)后良好;但陳舊性孟氏骨折在成人為改善功能或增進(jìn)美觀而采用橈骨小頭切除術(shù)，在兒童只能采用手術(shù)治療。我院自2000年1月～2011年12月采用尺骨截骨環(huán)狀韌帶修補(bǔ)治療兒童陳舊性孟氏骨折30例，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組30例，男性20例，女性10例;年齡3～16歲，平均7.2歲。左側(cè)17例，右側(cè)13例。傷后3～4周14例，傷后4周～3個(gè)月11例，傷后3個(gè)月以上5例。根據(jù)Bado分型:Ⅰ型15例，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。合并橈神經(jīng)深支損傷5例。其中早期誤診8例，漏診3例，非手術(shù)治療失敗12例。就診時(shí)尺骨均已畸形愈合，橈骨小頭向前方脫位17例，向前外側(cè)脫位4例，無(wú)尺神經(jīng)受損體征。

2 手術(shù)方法 取Boyd手術(shù)切口，從肱骨外上髁至尺骨鷹嘴，沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3，顯露尺骨近端后，根據(jù)術(shù)前尺骨成角角度行尺骨截骨矯正后再行鋼板固定。如就診時(shí)間晚而尺骨短縮明顯則行尺骨大斜面截骨延長(zhǎng)并鋼板螺絲釘內(nèi)固定。探查肱橈關(guān)節(jié)，徹底清除妨礙復(fù)位的瘢痕、結(jié)締組織、碎骨片等，直視下復(fù)位橈骨頭。盡量修復(fù)環(huán)狀韌帶，如環(huán)狀韌帶殘端與瘢痕組織無(wú)法修補(bǔ)時(shí)，則可從前臂肌肉表面游離1個(gè)寬1.3cm、長(zhǎng)11.5cm的筋膜條，保留其近端附著于尺骨上，把筋膜條從尺骨的橈側(cè)切跡和橈骨結(jié)節(jié)之間穿過(guò)，繞過(guò)橈骨頸拉緊后其近端用不可吸收縫線間斷縫合，或從肱三頭肌腱的外側(cè)游離長(zhǎng)8cm、寬lcm的筋膜條，保留其遠(yuǎn)端附著于橈骨頸鄰近的尺骨上，將筋膜條從內(nèi)向外繞過(guò)橈骨頸，通過(guò)預(yù)制在尺骨上的骨孔，將末端與近端拉緊縫合。橈骨頭復(fù)位后仍不穩(wěn)定者，可用細(xì)克氏針(直徑1.5～2.0mm)經(jīng)肱骨小頭通過(guò)肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)入橈骨頭。

3 術(shù)后處理及康復(fù) 患兒術(shù)后應(yīng)用石膏將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°，前臂中立或旋后30°位，3周時(shí)拔除克氏針;肱橈關(guān)節(jié)固定約4周，4周后拆除石膏并進(jìn)行功能鍛煉。石膏固定時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般為2～4周。肘關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)功能由尺肱關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)共同協(xié)調(diào)完成，術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練非常重要。功能訓(xùn)練時(shí)應(yīng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，動(dòng)和靜相結(jié)合，先加強(qiáng)肌肉收縮，定時(shí)做指頭屈伸和握拳運(yùn)動(dòng)，2周后行肩關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。有神經(jīng)損傷者，術(shù)后使用促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物1～2個(gè)療程，每療程10～14d。

4 結(jié)果 術(shù)后隨訪1～4年，平均2.2年。根據(jù)Mackay［1-2］療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例，良7例，差3例;優(yōu)良率90%。3例差者均為就診時(shí)間晚分別為受傷后1～2年，均有明顯的屈肘和前臂旋轉(zhuǎn)障礙。

討 論

兒童陳舊性孟氏骨折主要因誤、漏診和治療不當(dāng)所致［2］，分析其原因?yàn)?(1)臨床醫(yī)生只注意到骨折較明顯的癥狀和體征而忽略了全面查體，對(duì)橈骨小頭脫位的癥狀和體征未引起足夠的重視;患兒就診時(shí)查體時(shí)不予配合，以致漏診或誤診。(2)X線投照角度不同，橈骨小頭脫位表現(xiàn)不明顯;兒童骨骼結(jié)構(gòu)特殊，臨床癥狀一般較輕微，易疏忽，或因橈骨頭骺二次骨化中心未出現(xiàn)，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)橈骨頭半脫位。檢查時(shí)應(yīng)注意:(1)凡有明顯重疊或成角移位的尺骨上中段骨折，X線片必須包括肘腕關(guān)節(jié)，以免遺漏橈骨頭脫位。正常橈骨頭與肱骨小頭相對(duì)，橈骨干縱軸線向上延長(zhǎng)一定通過(guò)肱骨小頭的中心。(2)認(rèn)真閱讀X線片，出現(xiàn)橈骨干縱軸線正位向外，側(cè)位向前或向后偏移，應(yīng)診為橈骨小頭脫位。(3)即使在標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上也沒(méi)有橈骨小頭脫位的表現(xiàn)，但只要在查體中發(fā)現(xiàn)橈骨頭處壓痛，被動(dòng)旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)橈骨頭處疼痛明顯，也應(yīng)該按照橈骨頭脫位處理［2］;如果X線片上僅有尺骨上中段骨折而無(wú)橈骨頭脫位者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真檢查橈骨頭處有無(wú)壓痛;由于傷后的活動(dòng)或檢查橈骨頭脫位已自動(dòng)還納者，亦應(yīng)按孟氏骨折處理。(4)對(duì)于閉合復(fù)位外固定的病例，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)再脫位或半脫位，復(fù)位3～4d及7～10d各攝片1次，注意尺骨骨折有向橈側(cè)成角傾向及橈骨頭有無(wú)再脫位，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即糾正，若外固定松動(dòng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

兒童陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療基本原則為尺骨畸形矯正、橈骨頭復(fù)位和環(huán)狀韌帶重建［2］。治療中環(huán)狀韌帶修復(fù)重建需移植前臂深筋膜條或闊筋膜，且應(yīng)在尺骨截骨矯形固定后進(jìn)行，但環(huán)狀韌帶重建效果及是否需要重建還存有爭(zhēng)議［3-4］。我們認(rèn)為重視尺骨的矯形與準(zhǔn)確固定，同時(shí)修補(bǔ)環(huán)狀韌帶，不能修復(fù)者重建環(huán)狀韌帶，可較好地維持橈骨頭復(fù)位位置。如橈骨頭復(fù)位后仍不穩(wěn)定者，可用克氏針經(jīng)皮、經(jīng)肱骨小頭通過(guò)肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)入橈骨頭，固定和維持橈骨頭的復(fù)位，術(shù)后效果亦滿意。當(dāng)病程＞4周，環(huán)狀韌帶與瘢痕組織的黏連難以分離時(shí)，可將其視為一個(gè)整體加以設(shè)計(jì)分割，作為修復(fù)環(huán)狀韌帶的材料。如殘存環(huán)狀韌帶無(wú)法利用，應(yīng)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，取前臂背側(cè)深筋膜條從橈骨頸后外側(cè)經(jīng)橈尺關(guān)節(jié)穿出后與殘存環(huán)狀韌帶起始部或尺骨骨膜縫合，重建環(huán)狀韌帶。剛建好的環(huán)狀韌帶還缺乏堅(jiān)韌性，因此必須臨時(shí)固定肱橈關(guān)節(jié)，最好選擇直徑1.5mm的克氏針經(jīng)肱骨小頭和橈骨小頭凹固定。臨床上固定肱橈關(guān)節(jié)4周后，適當(dāng)功能鍛煉，未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)于橈骨頭脫位并發(fā)的橈神經(jīng)深支麻痹，常規(guī)行神經(jīng)探查并無(wú)必要。因?yàn)檫@種情況大多數(shù)系脫位的橈骨頭對(duì)該神經(jīng)的頂壓、導(dǎo)致Frohse腱膜弓緊張，從而對(duì)該神經(jīng)產(chǎn)生卡壓所致［4］。創(chuàng)傷時(shí)間在3個(gè)月以?xún)?nèi)的可在術(shù)中不作常規(guī)探查，以減少手術(shù)創(chuàng)傷及黏連的發(fā)生。但時(shí)間較長(zhǎng)而未能恢復(fù)者，應(yīng)予以探查松解，以免引起瘢痕壓迫。本組有橈神經(jīng)癥狀的5例患兒均在3個(gè)月之內(nèi)就診，均未作神經(jīng)探查，在顯露肱橈關(guān)節(jié)的過(guò)程中如橈神經(jīng)嵌壓夾其中(本組有1例)，即予游離、松解之。所有患兒術(shù)后4周～3個(gè)月神經(jīng)癥狀恢復(fù)良好。

因此，兒童陳舊性孟氏骨折，越早治療效果越好，時(shí)間越長(zhǎng)尺骨鷹嘴與肱骨鷹嘴窩的對(duì)應(yīng)關(guān)系越差，對(duì)肘關(guān)節(jié)的影響也越來(lái)越重，同時(shí)影響到橈骨的發(fā)育及肱橈關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

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