李勁松，王漢東，杭春華，潘云曦，劉開東，彭 岱，李 松，馬 標，張 立，徐 鳴，陳穗華，石 堯

經(jīng)眶顱腦穿通傷是一種特殊類型的腦外傷，有其自身的特點。本文總結(jié)了2009年10月～2013年2月我科收治4例經(jīng)眶顱腦穿通傷的患者，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對這一特殊類型的外傷做一分析。

臨床資料

病例1:患者男性，51歲，因騎行摩托車不慎摔倒，一樹枝自眶下緣扎入顱內(nèi)，有短暫昏迷，送入醫(yī)院后清醒，8h后轉(zhuǎn)入我院。查體:神志清楚，語言流暢，右眼眶下緣可見樹枝殘端，直徑2cm，周圍有血性液體滲出，左眼視力眼球運動正常，光反射正常，右眼瞼腫脹明顯，不能睜開，眼球被擠至眼眶右上方，無法觀察瞳孔。頭顱CT提示異物自眶下緣經(jīng)眼球內(nèi)側(cè)穿透眶板，進入額葉底面，異物為極低密度影。術(shù)前各項準備完善后聯(lián)合眼科行異物取出術(shù)。傷后17h行開顱術(shù)順利取出異物，并吸除周圍挫傷腦組織，取出殘留異物，骨折眶板復(fù)位，用蘸有耳腦膠的明膠海綿在眼眶一側(cè)封堵顱底。取出一長11cm、直徑2cm的樹枝，表面有黑色泥土。術(shù)后患者患側(cè)動眼神經(jīng)功能受損，不能睜眼，瞳孔較對側(cè)大，光反射消失，但有光感，10d視力恢復(fù)致1m數(shù)指，半月后可睜眼。為防止腦脊液漏和顱內(nèi)感染，術(shù)后第1天行腰穿持續(xù)引流，7d后拔除。未見腦脊液漏，拔管后2d出現(xiàn)1次高熱，腰穿提示腦脊液細胞數(shù)為70×106/L，有感染的可能，加強抗炎和抗真菌治療，1個月后恢復(fù)良好出院。

病例2:患者男性，47歲，在花生種植機上播種時，機器突然停止前行，患者因慣性跌倒，一金屬棒自內(nèi)眥穿入右側(cè)眼眶進入顱內(nèi)，傷后神志清楚，11h后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院，來院后查體:意識清楚，語言流暢，右眼固定不能運動，視力存在，光反射存在，右側(cè)三叉神經(jīng)第一支感覺消失。頭顱CT提示金屬棒經(jīng)眼眶內(nèi)側(cè)壁，通過眶下裂進入顳葉，緊貼海綿竇外側(cè)壁。入院后立即聯(lián)合眼科行開顱異物取出術(shù)，翼點入路，順利取出一金屬棒，長約9．5cm，直徑0．8cm，有4個圓孔，并一根鋼絲環(huán)。術(shù)后患者恢復(fù)好，未出現(xiàn)腦脊液漏和感染，右眼視力恢復(fù)，但外展受限，角膜反射消失。術(shù)后1月患者出現(xiàn)角膜炎、角膜潰瘍，當(dāng)時未及時治療，3個月后出現(xiàn)眼球炎，遺憾地在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院摘除眼球。

病例3:男性，18歲，因騎摩托車沖入樹叢中，導(dǎo)致樹枝從眼眶插入顱內(nèi)，當(dāng)即昏迷，傷后16h送入我院，行頭顱CT、CTA提示木質(zhì)異物從眼眶上緣經(jīng)眶上裂、海綿竇旁巖尖上方刺入小腦半球，未傷及顱內(nèi)重要血管和腦干等。入院查體:昏迷，體溫39°C，左側(cè)眉弓皮膚可見2．5cm的挫裂傷，有粉紅色液體流出，未見異物殘端，左眼球固定，左瞳孔直徑4mm，光反射消失，右側(cè)直徑2．5mm，運動正常，直接光反射正常。神經(jīng)外科和眼科聯(lián)合行異物取出去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后發(fā)生眼眶傷口腦脊液滲漏、顱內(nèi)感染。通過腰穿持續(xù)引流、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)，神志于術(shù)后1周左右恢復(fù)清醒，1個月后感染控制出院，出院時左側(cè)動眼神經(jīng)功能喪失，行走稍不穩(wěn)。傷后6個月患者出現(xiàn)腦積水，行腹腔分流術(shù)后改善。

病例4:男性，49歲，因制作玻璃器皿時，不慎低頭時，有一尖頭玻璃棒扎入右眼眶進入顱內(nèi)，即到醫(yī)院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科試圖拔除，拔除過程中玻璃棒斷裂，遂轉(zhuǎn)到我院?；颊咭话闱闆r好，神志清楚，右眼運動好，瞳孔直接、間接對光反射正常，右上瞼見3mm的皮膚裂傷。頭顱CT提示玻璃棒位于眶外側(cè)壁，經(jīng)眶下裂進入顱中窩，長約5cm，直徑5mm。經(jīng)開顱手術(shù)順利取出，術(shù)后患者恢復(fù)良好，右瞼裂較對側(cè)小，瞳孔光反射稍遲鈍，1個月門診復(fù)查恢復(fù)正常，未發(fā)生顱內(nèi)感染、腦脊液漏等。

討 論

經(jīng)眶顱腦穿通傷是一種特殊類型的外傷，占整個穿通傷的24%，可引起腦挫裂傷、血腫形成、腦膿腫、腦膜炎、腦炎、腦脊液漏、假性動脈瘤、海綿竇漏、蛛網(wǎng)膜下腔出血、偏癱、昏迷甚至死亡等并發(fā)癥。由于眼眶的結(jié)構(gòu)的特殊性，使這類外傷有其自身的特點［1］。

眼眶是一個四棱錐體，后方有眶上裂、眶下裂、視神經(jīng)管等孔裂，與顱腔直接溝通，這些孔裂表面無骨性結(jié)構(gòu)保護，亦無堅韌的膜結(jié)構(gòu)被覆，表面只是結(jié)構(gòu)疏松的脂肪組織，低速異物只需穿透皮膚，進入眶內(nèi)后，在外力作用下容易滑向這些孔裂，無需引起骨折可以直接進入顱內(nèi)，甚至僅有不明顯的眼部皮膚損傷。這些異物不需較大的力量即可進入顱內(nèi)，所以這類病人的特點之一，是雖然存在顱內(nèi)異物，但因顱腦受的沖擊力不大，損傷并不嚴重(在未傷及顱內(nèi)血管、腦干等重要結(jié)構(gòu)前提下)，被送到醫(yī)院后多數(shù)神志清楚，顱腦損傷的癥狀不重，如本文報道的病例2、4，傷后無意識障礙，僅有異物擠壓眼球的癥狀。Davis等［2］報道1例10歲女孩玩耍是細木棒自上瞼插入眼眶進入顱內(nèi)，就診時患兒無意識改變等異常表現(xiàn)，甚至無頭痛，1周后出現(xiàn)復(fù)視、頭痛、低熱等表現(xiàn)，頭顱CT平掃未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)抗炎等治療后臨床癥狀消失，2周后患兒出現(xiàn)復(fù)視等癥狀，再次行頭顱MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)存在異物，為細小木棒，自眶上裂進入顱內(nèi)止于中腦前方，后手術(shù)取出。另外，眶上壁、眶內(nèi)、外側(cè)壁骨質(zhì)薄，不像顱蓋骨需很大力量才能骨折或穿透，稍高速度的異物可使眶上壁、眶內(nèi)、外側(cè)壁骨折，隨后進入腦內(nèi)，傷及額葉、顳葉及其他結(jié)構(gòu)。由于顱腦受到的沖擊力不同，腦損傷的程度也不同，如本文病例1僅有短暫意識障礙，病例3昏迷程度較深。

特點之二，低速異物雖然沖擊力不大，但眶上裂、眶下裂、視神經(jīng)管后方緊鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，這些異物可傷及海綿竇、頸內(nèi)動脈、腦干等重要結(jié)構(gòu)，如果出現(xiàn)這類損傷后果嚴重。Arici等［3］認為穿通傷的死亡率為40%，主要死因是血管、腦干損傷和感染。如Huo等［4］報道1例男性酒醉后摔倒竹簽從眼眶刺入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，引起死亡，Gopalakrislan和Indira［5］報道1例自行車把手上的塑料套經(jīng)眼眶眶上裂插入中腦，當(dāng)即死亡。

特點之三，雖然異物經(jīng)過眼眶，但少有眼球破裂的報道。分析認為其主要原因是眶內(nèi)有多量脂肪組織，使眼球有一定的活動度，在異物進入時眼球可以避讓，眼球可不被損傷，本文4例均無眼球破裂等，且2例傷后視力存在。

穿通傷后顱內(nèi)感染是一個引人關(guān)注的問題，影響患者的治療和預(yù)后。作者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)感染的概率似乎低于人們的想象。Yusuf等［6］報道了22例火器傷，感染僅4例發(fā)生，為18%，Roberto等［7］認為火器造成的穿通傷主要因高速運動的子彈穿透顱腔時引起的高溫，對腦組織造成嚴重影響，但另一方面使感染的發(fā)生率降低，這類損傷引起的感染多因碎骨片殘留。Roger等［8］復(fù)習(xí)了38例顱內(nèi)異物(除外槍彈傷)有5例感染并形成膿腫，發(fā)生率為13．2%，5例中有4例為木制品，如樹枝、鉛筆、筷子、竹簽等。本文報道的2例樹枝異物均發(fā)生了顱內(nèi)感染，分析認為樹枝等木質(zhì)異物表面凹凸不平，可藏納各種微生物，有些微生物長期生長于植物中，這些木質(zhì)能提供細菌營養(yǎng)物質(zhì)，與樹枝一同進入腦內(nèi)，滋生繁殖形成感染。異物滯留腦內(nèi)的時間越長越易引起感染，盡快手術(shù)可減少感染的發(fā)生。金屬、玻璃棒等異物表面光滑，無營養(yǎng)物質(zhì)，形成感染的幾率低。Roger復(fù)習(xí)的38例顱內(nèi)異物病例中僅1例冰刀連同碎裂的顱骨進入顱內(nèi)形成感染。

手術(shù)取出異物是必須的。作者認為手術(shù)的要點:(1)直視取出異物，可避免進一步腦組織的損傷，特別是對顱內(nèi)血管等重要組織的保護。(2)清除殘余的異物，本組有2例異物為樹枝，這類木質(zhì)異物可將木頭碎片、泥土、樹皮等帶入，術(shù)中應(yīng)徹底清除，如有可能將周圍的挫傷腦組織一并吸除，可避免或降低以后感染的概率。(3)顱底修復(fù)，避免腦脊液漏，如術(shù)中無法嚴密修復(fù)，術(shù)后宜早期行腰大池外引流。因眶內(nèi)脂肪有疏水性，異物進入后導(dǎo)致炎性反應(yīng)，腦脊液漏的發(fā)生率低，本組4例，僅1例發(fā)生腦脊液漏，相關(guān)報道腦脊液漏的發(fā)生率亦低，Trubin等［8］在38例中僅發(fā)現(xiàn)2例腦脊液漏。

經(jīng)眶顱腦穿通傷有其自身的特點，異物經(jīng)眶進入顱內(nèi)無需較大的外力或速度，病情輕重視異物是否損傷血管腦干等重要結(jié)構(gòu)，可無癥狀，也可導(dǎo)致死亡，樹枝等木質(zhì)異物導(dǎo)致的感染概率較大。

［1］ Orszagh M，Zentner J，Pollab S，et al．Transorbital intracranial inpalment injuries by wooden foreign bodies:clinical，radiological and forensic aspects［J］．Forensic Sci Int，2009，192(1):47 － 55

［2］ Davis G，Holmes A，Klug G．Delayed presentation of tansorbital intracranial pen［J］．J Clin Neurosci，2000，7(2):545 － 548

［3］ Arici L，Akgun B，Kaplan M，et al．Penetrating head trauma with four nails，an extremely rare case［J］．TJTES，2012，18(3):265 －267．

［4］ Huo S，Cui F，Ohno Y，et al．Fatal penetrating head injury by bamboo fragments［J］．Leg Med(Tokyo)，2013，15(2):99 － 102．

［5］ Gopalakrislan M，Indira D．Fatal penetrating orbitocerebral injury by bicycle brake handle［J］．India J Neurotrauma，2007，4(2):123 －124．

［6］ Yusuf I，Hakan K，Mehmet D，et al．The clinical，radiological and surgical characteristics of supratentorial penetrating craniocerebral injuries:a retrospective clinical study［J］．Tohoku J Exp Med，2003，201(1):36－64．

［7］ Roberto SM，Siqueira MG，Santos MTS，et al．Prognostic factors and treatment of pentrating gunshot wounds to the head［J］．Surg Neurol，2003，60(1):98 －104．

［8］ Trubin RE，Maxwell DN，Langer PD，et al．Paterns of transorbital intracranial injury:a reviews and comparison of occult and non－occult cases［J］．Surg Ophthalmol，2006，51(5):449 －460．