馬開蘭

脾臟損傷是最常見的腹部創(chuàng)傷之一，常合并其他臟器的損傷，病情危重，及時正確的診治可挽救患者的生命。我科2009年10月～2012年7月共施行脾切除術治療脾臟損傷90例，現(xiàn)將治療護理報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性67例，女性23例;年齡14～75歲，平均40歲。致傷原因:道路交通傷50例，高處墜落傷26例，重物砸傷6例，摔倒致傷5例，斗毆致傷3例。單純脾損傷8例，多發(fā)傷82例(ISS≥16)，其中合并顱腦創(chuàng)傷23例，胸部創(chuàng)傷50例，其他腹部臟器損傷56例，骨與關節(jié)損傷43例，胸腹聯(lián)合傷5例。41例入院時有失血性休克。

2 治療 本組90例均行脾切除術(1例非手術治療行脾動脈栓塞后再次出血，中轉(zhuǎn)手術行脾切除)。同時行肝修補、肝固有動脈結(jié)扎各8例，肝周填塞4例，肝右靜脈結(jié)扎、肝動脈栓塞、清創(chuàng)性肝切除各1例，膽囊切除1例。腎動脈栓塞、腎周填塞各3例，腎修補1例，腸修補或切除吻合共17例，胰腺修補或部分切除5例，胃修補6例，膈肌修補5例，髂內(nèi)動脈結(jié)扎5例，骨盆外固定支架7例，骨盆填塞1例，膀胱修補造瘺1例，左上肢截肢、雙下肢截肢各1例。脾臟損傷程度按美國外科創(chuàng)傷學會(AAST)分類法分類:Ⅱ級4例(均伴腹部其它臟器嚴重合并傷)，Ⅲ級65例，Ⅳ級19例，Ⅴ級2例。

3 護理

3．1 術前護理

3．1．1 急救護理 患者入院后，立即向患者或陪同人員詢問了解傷因、受傷部位，迅速進行全面的體格檢查和護理體檢，判斷傷情的輕重程度，判斷有無休克，是否合并有其他臟器的損傷。迅速清除呼吸道分泌物，配合醫(yī)生進行插管、安放胸腔引流、骨折固定等工作。對脾破裂伴有休克者，經(jīng)上肢建立2條有效靜脈通路，積極補液輸血，糾正休克的同時做好術前準備。

3．1．2 術前準備 血流動力學不穩(wěn)定者，應及時快速進行術前準備，盡快手術治療。護士立即行備皮、合血、抽取各種檢驗標本、安置尿管、胃管等。

3．1．3 心理護理 向患者或家屬介紹手術的麻醉方式、手術過程，介紹同種疾病成功的病例以增強患者信心，解除恐懼心理，為手術做好充分的準備。

3．2 術后護理

3．2．1 預防出血 脾切除術后監(jiān)測生命體征，30～60min測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，定期復查B超、CT，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容、血小板等指標。繼續(xù)觀察胸腹部體征，保持胃腸減壓和腹腔引流管的通暢，觀察引流的量、顏色、性狀。若引流量＞150ml/h，顏色鮮紅，伴有血壓的下降，脈搏的細速，提示有腹腔的出血，需及時報告處理。本組術后出血6例(致死三聯(lián)征2例，消耗性凝血障礙4例)，經(jīng)對癥處理后治愈。

3．2．2 預防胰瘺 脾切除后妥善固定并標明各種引流管，保持各種引流管的通暢，觀察引流的量、顏色、性狀，并做好出入量記錄。若腹腔引流液呈糞性液體，應考慮有腸瘺;若腹腔引流液呈無色透明或膽汁樣液體，應考慮有胰瘺或膽瘺，均需及時報告處理。本組肝內(nèi)膽汁瘤2例，胰瘺、腸瘺各1例，經(jīng)對癥處理后治愈。

3．2．3 預防感染 脾切除術后注意預防感染，特別是合并有胸部創(chuàng)傷行了胸腔閉式引流者，采取半臥位，使炎癥局限，減少毒素的吸收。保持引流管的通暢，必要時可加低負壓引流，及時更換引流袋。監(jiān)測體溫、血象，如高熱可采取物理降溫，遵囑使用有效抗生素。觀察腹部切口情況，隨時更換污染的切口敷料，保持切口的清潔干燥。本組反應性胸腔積液12例，膈下感染1例，經(jīng)胸腔穿刺抽液、膈下引流等處理后治愈。脾切除術后警惕有無切脾術后兇險性感染(OPSI)，告知患者術后對感染的抵抗力減低，需要注意提高機體的機能，保證睡眠，加強營養(yǎng)，積極參加體育鍛煉，預防感冒，以防OPSI的發(fā)生，本組住院期內(nèi)無OPSI發(fā)生。

3．2．4 預防血栓-栓塞性并發(fā)癥 脾切除術后血小板逐漸增高，血液呈高凝狀態(tài)，極易并發(fā)血栓形成，指導患者床上活動，骨折者行被動按摩促進肌肉的舒縮，以利肢體的血液回流。定時測定肢體周徑，觀察肢體有無腫脹、疼痛、增粗、皮溫增高等表現(xiàn)，必要時使用血管彩超或多普勒血流探測儀，了解主干靜脈有無阻塞，同時輔助使用持續(xù)被動運動(CPM)和肢體氣壓治療，在使用前，先確定無血栓形成，以免因栓子脫落，發(fā)生肺栓塞。定時復查血小板、血常規(guī)及凝血酶原時間(PT)，發(fā)現(xiàn)血栓形成盡早進行溶栓處理。本組發(fā)生1例肺栓塞，2例下肢深靜脈血栓形成(DVT)，經(jīng)安放下腔靜脈濾網(wǎng)、溶栓治療后治愈。

3．2．5 預防腹腔間隙綜合征(ACS) 腹部大手術、腹腔、盆腔填塞后易發(fā)生ACS。腹內(nèi)壓(IAP)通過膀胱壓(UBP)間接反映。本組3例ACS，2例腹部切口Ⅱ期縫合，1例因腹內(nèi)壓急劇增高，導致腹部切口裂開，教訓深刻。術后加強生命體征的監(jiān)測，觀察有無腹脹、腹壁張力增高，記錄出入液量，保持胃管的通暢，測定腹圍、膀胱壓，當膀胱壓＞25mmHg，及時報告，緊急腹腔減壓。

3．2．6 基礎護理 術后鼓勵和協(xié)助病人翻身、拍背、指導咳痰排痰，痰液黏稠者使用沐舒坦30mg靜脈推入，3次/d;沐舒坦15mg霧化吸入，3次/d，有利于痰液的排出。本組發(fā)生11例肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡治療后肺復張。指導病人的飲食，協(xié)助進食、清潔口腔、床上擦浴，保持被褥清潔、干燥，提供良好舒適的睡眠環(huán)境;指導早期床上活動，鼓勵盡早下床活動，以促進腸蠕動，預防黏連。

3．2．7 心理護理 我們主動關心患者，向患者介紹管床醫(yī)生和護士，介紹病區(qū)環(huán)境，講解疾病的相關知識以及預后，對有創(chuàng)傷后應激障礙的患者，我們加強了心理疏導，鼓勵患者宣泄與創(chuàng)傷事件相伴隨的情感，避免患者形成壓抑、悲觀的心理。針對個別嚴重創(chuàng)傷后應急障礙的患者，專業(yè)心理醫(yī)生進行了心理危機干預和治療，使病人順利康復。

4 結(jié)果 本組90例，死亡8例(死亡率為8．89%)，6例死于創(chuàng)傷性失血性休克(其中1例術中死亡)，2例死于致死三聯(lián)征;救治成功率91．11%。89例中術后胸腔反應性積液12例，肺不張11例，出血6例，ACS 3例，DVT、肝內(nèi)膽汁瘤各2例，膈下感染、胰瘺、腸瘺、肺栓塞、胃癱各1例，經(jīng)對癥處理治愈。本組90例脾切除術前血小板平均值144×109/L，術后3～5d內(nèi)血小板平均值193×109/L，術后1～2周內(nèi)血小板平均值634×109/L。

討 論

腹部創(chuàng)傷損傷機制復雜，我科收治的脾損傷常合并有其他臟器的損傷，屬于嚴重多發(fā)傷，救治過程中，應遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則。AAST分級Ⅲ級以上脾臟損傷以脾切除為主要的術式，能迅速徹底止血挽救患者的生命。術后繼續(xù)糾正血流動力學改變，足量輸液，充分擴容，加強對并發(fā)癥的預防和處理。脾切除術后再出血是最主要的并發(fā)癥，出血的原因有:(1)術中止血不徹底，縫扎線的脫落;(2)手術探查過程中，滿足已發(fā)現(xiàn)的一處損傷，而遺漏了其他臟器的損傷;(3)多發(fā)傷時，出血量大。肝臟損傷失血＞3 000ml時消耗性凝血病幾乎不可避免［1］，術后再出血的概率更高。我們應加強對生命體征的監(jiān)測和病情的觀察，積極補液、止血、輸血、糾正致死三聯(lián)征。脾切除時胰尾易受損傷而形成胰瘺，術后保持引流管的通暢，觀察引流的量、顏色、性狀尤為重要。我們認為嚴格護理管理是減少和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的重要措施。脾切除術后注意感染風險，術后7～10d左右，若病人左側(cè)呼吸音降低，胸腔穿刺抽液抽出淡黃色液體，說明左側(cè)有胸腔反應性積液，這是提示膈下感染的重要依據(jù)，需及時處理以防發(fā)展到膈下膿腫或全身性炎癥反應綜合征(SIRS)而危及患者的生命。據(jù)報道成人切脾術后OPSI的發(fā)病率在1%左右，而兒童或青少年的發(fā)病率則達5%左右［2］。OPSI是術后遠期的一個特殊問題，告知病人預防感冒、提高機體的功能。術后血小板逐漸增高，血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)血栓形成，術后機械物理預防和抗凝、祛聚藥物預防并重。脾臟損傷合并有其他臟器損傷時須行腹部大手術、腹腔、盆腔填塞等情況下腹內(nèi)壓急劇增高，應警惕ACS，及時予于護理干預。

［1］ 高勁謀．肝臟損傷診治進展［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(4):292－294．

［2］王育瑞，吳雪．不同原因脾切除術后發(fā)生 OPSI 5例臨床分析［J］．腹部外科，2002，15(5):295 －296．