紀(jì) 輝，蔣忠勇 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院甲狀腺血管外科，湖北 荊州 434020)

經(jīng)口氣管插管患者氣道的管理

紀(jì) 輝，蔣忠勇 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院甲狀腺血管外科，湖北 荊州 434020)

經(jīng)口氣管插管在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中是最常見的搶救措施之一，而正確的人工氣道管理能有效的降低院感的發(fā)生率、降低病死率及患者住院時(shí)間。

人工氣道； 氣囊壓力； 氣道濕化； 痰液吸引

經(jīng)口氣管插管在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中是最常見的搶救措施之一，建立有效的人工氣道能夠保證患者通氣。而一旦人工氣道建立行機(jī)械通氣后，上呼吸道的保護(hù)屏障功能(氣體的加溫、濾過和濕化功能)將喪失，肺部感染的機(jī)會將會增加，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增多及病死率增高[1]。所以做好有效的人工氣道的管理，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率，是每位醫(yī)護(hù)人員共同探討的目標(biāo)。近年來國內(nèi)外也有相關(guān)文獻(xiàn)研究討論并提出一些新的觀點(diǎn)，現(xiàn)從建立人工氣道后患者氣囊壓力、氣道濕化、痰液吸引以及體位管理等方面進(jìn)行闡述。

1 氣囊壓力的管理

氣管導(dǎo)管氣囊在人工氣道管理中起著密閉氣道的作用，管理得當(dāng)即可避免口腔及聲門下分泌物進(jìn)入肺內(nèi)，防止誤吸和漏氣，對預(yù)防VAP起到關(guān)鍵作用。氣管以軟骨、肌肉、結(jié)締組織和粘膜構(gòu)成，它是隨呼吸動作可舒縮的器官，而每次舒縮程度都有一定限度，當(dāng)氣管內(nèi)黏膜壓力超過其承受能力，即可引起損傷[2]。Somri等[3]人認(rèn)為氣管插管病人的氣管插管氣囊壓力與氣管粘膜的缺血性損傷成正比。因?yàn)槿梭w毛細(xì)血管血壓，在動脈端平均為30mmHg，靜脈端平均為12mmHg，組織液膠體滲透壓約為15mmHg，組織液靜水端平均為10mmHg，血漿膠體滲透壓約為25mmHg。所以在氣管插管時(shí)，如果對氣管插管套囊充氣超過10mmHg(組織間液壓)，甚而當(dāng)壓力超過20mmHg(組織間液膠體滲透壓)，將會導(dǎo)致受壓迫的氣管粘膜局部出現(xiàn)水腫[4]。氣管粘膜的病理變化將受氣管粘膜受壓的時(shí)間影響，受壓時(shí)間越長前述的病理改變也就越容易發(fā)生。Rello等[5]研究，認(rèn)為氣囊壓力<20cmH2O，VAP的發(fā)生率顯著性增高，同時(shí)也是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Diaz和Hess等[6-7]推薦氣囊壓力應(yīng)維持在25～30cmH2O之間，即可保證氣道的密閉性，同時(shí)也可有效的預(yù)防VAP的發(fā)生。

2 氣道濕化的選擇

人體在正常情況下吸入大氣，通過鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜加溫加濕，使氣體到達(dá)肺泡氣體溫度達(dá)到37℃及水蒸飽和(即等溫飽和界面ISB，相對濕度達(dá)到99%，絕對濕度可達(dá)44mg/L)，此時(shí)呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)才能維持正常的分泌、運(yùn)動生理功能，才能保證氣道的廓清以及防御功能。呼吸道對吸入氣體的加溫、濾過和濕化功能，絕大部分在上氣道完成，一旦氣管插管，上呼吸道功能將喪失，無法進(jìn)行加溫、濾過和濕化。臨床上采用氣道濕化的方法很多，如滴注式濕化法、人工鼻濕化法、加溫濕化法等，無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。國外研究認(rèn)為[8-9]，氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水。僅有20%能吸出，加重了肺的負(fù)擔(dān)，影響氣體交換。沖入鹽水可帶入插管內(nèi)壁的細(xì)菌，增加感染機(jī)會。吸痰前滴注生理鹽水會造成患者嗆咳、舒張壓升高、血氧飽和度下降等不利影響。因此，美國呼吸治療學(xué)會推薦在吸痰前不應(yīng)常規(guī)使用生理鹽水氣道沖洗[10]。

人工鼻又稱溫-濕交換過濾器，原理是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制研發(fā)制造的替代性裝置，患者使用過程中呼出氣時(shí)可截留熱量和水分，當(dāng)患者吸氣時(shí)，對吸入氣體加溫加濕，避免呼吸管路干燥；同時(shí)它對細(xì)菌有過濾和吸附作用，可防止細(xì)菌滋生，以及降低VAP的發(fā)生率。有研究證實(shí)[11]，按實(shí)際操作時(shí)，當(dāng)人工鼻過濾器變潮濕時(shí)，不論小型或大型微生物均能通過，增加感染機(jī)會，也會導(dǎo)致人工鼻的死腔量、氣道阻力和呼吸做功將會增加。而在使用人工鼻時(shí)，它僅能保留患者呼出氣時(shí)的熱量及水分對吸入氣體進(jìn)入加溫加濕，而并不能主動額外的提供熱量和水分，其輸送氣體的絕對濕度僅為25～30mg/L。因而對于存在低溫、脫水以及肺部疾病引起的分泌物潴留患者，便不是理想的濕化裝置。有研究表明[12]，使用人工鼻可增加PaCO2和分鐘通氣量，在某些人群體患者中，人工鼻會大大減少ETT內(nèi)徑，而增加ETT堵管的發(fā)生率。

黃桃等[13]研究后認(rèn)為雙伺服加溫加濕器(即在常用濕化器中的呼吸管道吸氣支路和呼氣支路中放置的加熱絲進(jìn)行加熱，并保持衡溫)能為呼吸機(jī)治療患者提供最佳濕化的氣體，可保持分泌物良好的水化狀態(tài)，加溫濕化器輸送氣體相對濕度100%，絕對濕度可達(dá)35～45mg/L。同時(shí)，使用雙伺服濕化器可大大消除呼吸管路中冷凝水的積聚，保持分泌物良好水化狀態(tài)，可降低VAP發(fā)生率，減少呼吸機(jī)管道護(hù)理工作量，降低氣道壓力及阻力。

3 痰液吸引

人工氣道建立后，有效的清除分泌物是保證氣道開放及通暢的重要手段，也是預(yù)防VAP發(fā)生的有效措施之一。但若操作不當(dāng)，會帶來許多相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如氣道損傷、低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心跳停止和死亡[14]。正確掌握吸引負(fù)壓和吸引時(shí)機(jī)，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

氣管粘膜損傷程度與吸引負(fù)壓成正比，當(dāng)吸引負(fù)壓值為-40mmHg 時(shí)，粘稠的痰液不易被有效地吸出，當(dāng)負(fù)壓超過-200mmHg 對粘膜損傷嚴(yán)重并且可能出現(xiàn)粘膜壞死。有研究表明[10]，為了減少副作用發(fā)生，建議吸引負(fù)壓應(yīng)≤150mmHg的壓力下進(jìn)行。而美國呼吸治療協(xié)會 2004 年提出成人吸引負(fù)壓范圍應(yīng)維持在-100 ～ -150mmHg之間比較適宜，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吸痰負(fù)壓維持在-80 ～ -150 mmHg之間[15]，可以有效的保護(hù)氣道粘膜的受損。而我國衛(wèi)生部規(guī)定的吸痰負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)維持在-150 ～ -200mmHg之間較適宜[16]。沈梅芬等[17]認(rèn)為不同痰液黏度適宜的吸痰負(fù)壓不同，其中Ⅰ度痰液的推薦負(fù)壓值是 13.3～16.0kpa(100～120 mmHg)，Ⅱ度黏痰的推薦負(fù)壓值是 24.0～26.7kpa(180～200mmHg)，Ⅲ度黏痰的推薦負(fù)壓值是 33.0kpa(250 mmHg)。在同等條件下能保證痰液有效的清除，我們應(yīng)選擇對循環(huán)、氧合等指標(biāo)的影響均較小的小負(fù)壓吸痰為好。

除此之外，操作還應(yīng)掌握吸痰的時(shí)機(jī)、正確選擇吸痰管的大小、插入吸痰管的深度等，保證有效的清除氣道內(nèi)分泌物。Wood[18]報(bào)道吸痰應(yīng)按需吸痰，要求護(hù)士能夠準(zhǔn)確判斷患者需要吸痰的時(shí)機(jī)，同時(shí)可參照美國呼吸護(hù)理學(xué)會(AARC)2010年氣道吸引指南。

4 體位的重要性

Collard等[19]通過循證醫(yī)學(xué)研究證明行機(jī)械通氣患者采取半臥位是預(yù)防VAP的有效方法，也是預(yù)防VAP最經(jīng)濟(jì)、最簡單的方法。各類文獻(xiàn)報(bào)道，患者采用水平位、仰臥位且長時(shí)間保持此臥位，是導(dǎo)致氣道誤吸的高危因素。美國疾病預(yù)防控制中心(CDC) 推薦若患者病情允許，在使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療時(shí)采取半臥位( 抬高床頭30～45°)[20]；對腸內(nèi)營養(yǎng)的患者采取半臥位可預(yù)防誤吸和反流，可降低VAP 的發(fā)生率。另外，從預(yù)防VAP的發(fā)生來看，半坐臥位即為抬高床頭搖起30～45°，同時(shí)可搖起膝下支架5～30°，可阻止滑動，同時(shí)也使患者舒適，減少剪切力，避免壓瘡的發(fā)生[21]。同時(shí)，半坐臥位使患者視野擴(kuò)大，便于床上活動，增加了舒適度，有利于溝通，提高患者依從性。從護(hù)理角度來看，沒有明顯增加工作量，具有可行性。

綜上所述，人工氣道綜合性管理已經(jīng)成為呼吸治療中重要的課題，為降低VAP的發(fā)生率，我們應(yīng)加強(qiáng)對機(jī)械通氣患者人工氣道的管理，同時(shí)要對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對人工氣道及呼吸機(jī)管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的依從性，增強(qiáng)循證護(hù)理觀念，將循證護(hù)理策略運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。

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[編輯] 何 勇

R473.6

A

1673-1409(2013)21-0082-03

2013-04-08

紀(jì)輝(1985-)，女，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。