文庭亮，王 璉

黃 忠，吳中陽 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院PACU，湖北 荊州434000）

低氧血癥是指患者動脈血氧分壓＜11.3kPa，直觀上血氧飽和度低于90%，是全麻術后最常見的并發(fā)癥。我院麻醉恢復室 （PACU）自2006年9月建科至2012年12月收入全麻術后病人24200例，發(fā)生低氧血癥111例，經(jīng)過處理后無1例死亡?，F(xiàn)將經(jīng)驗總結報道如下。

1 預防低氧血癥的條件措施

1.1 PACU房間的設施準備

PACU房間的空間要寬敞明亮，有利于集中監(jiān)護，以減少護理人員觀察不便和及時發(fā)現(xiàn)異常。房間應配制齊全的監(jiān)護和搶救設備、急救用物和藥物，帶有護欄的床、心電監(jiān)護儀、中央供氧、中央吸痰裝置、人工呼吸氣囊、呼吸機、除顫儀器，急救車 （車內(nèi)應備有插管盤1套）。

1.2 搶救物品及藥品準備

成人及小兒喉鏡應每天檢查其燈光，各型號氣管導管應齊全。口咽通氣道和鼻咽管大小規(guī)格應齊全充足。急救藥物應齊全，拮抗藥新斯的明阿托品、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、升壓降壓藥物、抗心律失常藥，抗嘔吐藥和升壓補液藥聚明膠肽等。每天要保證吸氧面罩、吸痰管、注射器、電極片等一些常規(guī)用物的充足，一定要每天檢查儀器性能，并保證氧源，應有備用氧氣瓶和吸痰器。

2 低氧血癥的護理和觀察

2.1 接術后病人的順序及速度和觀察要點

接病人的順序和速度非常重要。我們有多例患者入PACU時已發(fā)生低氧血癥，這與過早拔管但患者的呼吸沒有完全恢復或者麻醉藥的殘留作用有關。病人在拔管時患者受疼痛或者是麻醉師的強烈呼叫刺激下呼吸會存在，可以維持SpO2，導致早拔管，待痛感和導管不適消失后患者舒適時會“遺忘”呼吸，導致低氧血癥。這就要求麻醉師在轉運術后患者途中注意患者的呼吸，很有必要在途中應用小型手指血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測血氧飽和度。當然醫(yī)院條件和人員素質不同，這就更要求PACU護理人員在接病人時要注意順序。當全麻術后患者一進入PACU，護士應該立即迅速調(diào)節(jié)好氧流量4L／min迎接患者，呼叫患者醒醒，并查看患者是否睜眼，是否有意識存在，嘴唇是否紅潤，同時戴上吸氧面罩，這一過程應該迅速完成，接上血氧飽和度夾子觀察血氧飽和度，再接心電圖，袖帶測血壓。最后接各管道是否通暢。并向麻醉師詢問做的是何手術，病人既往異常史，術中是否順利，患者是否為困難插管，術后是否拮抗，恢復期有何特別注意事項等等，待患者生命體征平穩(wěn)后簽字方可讓麻醉師離開。有異常情況時應配合麻醉師積極處理并同時通知PACU醫(yī)生。

2.2 動態(tài)觀察生命體征及血氧飽和度

患者入PACU后，應動態(tài)觀察生命體征，尤其是呼吸和血氧飽和度，并按照恢復室患者評分標準為出、入室評分 （主要針對清醒度、循環(huán)、呼吸、肌力、膚色），之后視病情記錄監(jiān)測內(nèi)容，每15min評估記錄1次［1］。值得提醒的是血氧飽和度和動脈血氧分壓曲線不成正比，任何一項有異常應立即處理。

2.3 加強呼吸的觀察及保持氣道的通暢

呼吸支持是保證術后循環(huán)功能穩(wěn)定的前提［2］。行心電監(jiān)護，觀察患者呼吸的次數(shù)和幅度。保持呼吸道通暢，必要時行吸痰，有舌后墜的患者置入口咽通氣道。

2.4 低氧血癥的及時對癥處理

術后持續(xù)的發(fā)作性低氧血癥可能是發(fā)生心腦功能障礙的重要外科危險因素，意識障礙和譫妄可能與動脈血氧不充分有關。臨床資料表明，術后30min低氧血癥與昏迷之間存在一定的聯(lián)系，還可能導致心肌缺血和心律失常［3］。若處理及時，可以避免后遺癥，如果患者低氧血癥時間過久，大腦缺氧超過6min就不可逆轉的缺氧性腦病，成為植物人的幾率相當高。所以要及時發(fā)現(xiàn)患者是否缺氧，當患者一推入PACU時，要做到眼疾手快，當看到患者毫無反應、嘴唇紫紺時，應立刻托頜加壓面罩給氧，同時呼叫麻醉師和醫(yī)生，立即觀察血氧飽和度和呼吸，準確判斷患者是何原因引起的低氧血癥。如患者是因為呼吸肌無力的情況可以給予肌松拮抗劑新斯的明拮抗，觀察心律，必要時給予阿托品。用藥后呼吸依然不能維持，考慮行氣管插管，予以呼吸肌輔助呼吸。有的患者是發(fā)生了氣道梗阻，口腔手術后患者可因出血引起氣道阻塞，應及時給予吸痰，保持氣道通暢；有的患者是因為舌后墜阻塞呼吸道，可伴有明顯的鼾聲，可置入口咽通氣道，或者是鼻咽管；最危險的氣道梗阻是氣道痙攣，氧氣給不進去，必要時給予肌松劑后加壓面罩給氧；有的是因為患者肺部情況不好，因為肺氣腫等肺的順應性差；還有的是因為腔鏡手術、皮下氣腫、膈肌上抬等導致低氧血癥。可以改變患者體位，搖高床頭，改善呼吸。不管是何種原因引起的低氧血癥，只要經(jīng)過處理后并及時氧療，血氧飽和度能維持在93%以上，經(jīng)過一段時間后麻醉藥的消失，患者意識會逐漸清楚，呼吸強有力，血氧飽和度會越來越好，低氧血癥會消失。

2.5 氣管插管拔管指征

嚴格掌握氣管拔管的指征，是減少低氧血癥的關鍵之一。拔管指征：①患者神志完全清醒。②能按指令睜眼抬頭離開床頭保持3～5s。③四肢肌張力完全恢復，雙手能緊握護理人員的手，雙腳抬高等。④同時生命體征平穩(wěn)，“T”管吸氧下氧飽和度在98%～100%［4］?；颊吆粑鹊纳顪\和次數(shù)也有要求，患者每次呼出的潮氣量應＞500ml，每分鐘在12次以上，且無大出血等即可考慮拔出氣管拔管。過早的拔出氣管導管，肌力未恢復，呼吸無力會導致低氧血癥。

2.6 拔氣管插管后低氧血癥的處理

拔出氣管插管后發(fā)生低氧血癥，應立即行面罩加壓給氧，人工呼吸囊輔助呼吸，同時動態(tài)觀察血氧飽和度，查找誘因的同時報告醫(yī)生。若通過處理患者血氧飽和度一時得不到改善，也應立即通知麻醉醫(yī)生準備行2次插管的搶救。其它護士迅速準備好呼吸機，也可以用呼吸機加壓給氧。必要時查動脈氧分壓判斷缺氧情況。若患者由于哮喘、喉頭水腫或者肺功能不好，自主呼吸強，而血氧飽和度在89%左右可以取半臥位，行地塞米松霧化面罩給氧，必要時加用鼻塞給氧，同時應用抗哮喘藥物。保持呼吸道通暢，吸盡呼吸道及口腔內(nèi)分泌物及痰。

3 轉運前及轉運途中對患者意識呼吸的監(jiān)護

3.1 患者轉出PACU基本條件

嚴格判斷患者是否能轉出PACU，可以杜絕患者在回病房途中和病房內(nèi)發(fā)生低氧血癥?；颊弑仨氃谝庾R清楚，握手有力，能抬頭超過5s并在有心電監(jiān)測的情況下，脫氧15min，生命體征平穩(wěn)，呼吸頻率大于12次，潮氣量大于500ml，無心電異常、煩躁、出血或者嘔吐等其他不適，即可轉出PACU。一般患者PACU恢復時間在1～2h，對于在術中發(fā)生病情變化經(jīng)過搶救的患者適當延長恢復時間。

3.2 在轉運途中對患者的意識呼吸的監(jiān)護

患者出PACU時，應攜帶人工呼吸氣囊于床頭，護士應在患者床頭運送病人，在途中可以呼叫患者睜眼、深吸氣，持續(xù)觀察患者意識狀態(tài)情況，在有條件的醫(yī)院，患者可以佩戴手機式的血氧飽和度儀，血氧飽和度是反映患者是否缺氧最直觀的指標，這樣可以保證患者在電梯及路途中的安全。

4 討 論

低氧血癥的發(fā)生機制大多數(shù)是由于手術創(chuàng)傷、失血、麻醉作用等復雜因素造成患者呼吸運動受限，表現(xiàn)為淺而快的呼吸或者呼吸慢甚至消失，這種低效率的呼吸造成患者潮氣量減少，加上患者術后疼痛、寒戰(zhàn)、心跳加快均使耗氧量增加造成低氧血癥。低氧血癥和動脈血氧分壓的曲線不成正比，血PO2是缺氧的敏感指標。一般血氧分壓小于8.0kPa（60mmHg），在臨床上已為有意義的低氧血癥。因此術后患者應及時氧療，避免低氧血癥的發(fā)生。延長氧療及恢復時間有利于減少低氧血癥的發(fā)生，隨著時間的延長，麻醉藥和肌松劑的消失能使患者意識更清楚，呼吸更有力，加強了患者自身的保護功能。對于全麻術后病人，只要我們加強責任心，預防措施到位，及早氧療，嚴密觀察呼吸及血氧飽和度，加強氣道管理，延長氧療及恢復時間就能充分的減少低氧血癥。及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥并積極對癥處理完全可以杜絕低氧血癥。

［1］鄭文美，鐘香琴，黃美麗 .麻醉恢復室全麻術后病人發(fā)生低氧血癥的護理71例 ［J］.中國實用護理雜志，2004，20（5）：27.

［2］汪曾煒，劉維永，張寶仁 .心臟外科 ［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：179－181.

［3］李秀芹 .術后低氧血癥的預防及護理 ［J］.現(xiàn)代護理，2009，6（17）：79.

［4］李冬青 .全身麻醉術后低氧血癥患者的護理 ［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（18）：110.