陳東祥，馮勇軍

何 武，李明忠 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院外科，湖北 荊州434000）

閉合型外傷性縱隔氣腫起病急、變化快，特別是張力性縱隔氣腫可嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)功能，并成為胸部創(chuàng)傷早期死亡的原因之一，往往需緊急處理。我科2009年1月至2012年8月共診治28例閉合型外傷性縱隔氣腫，外科治療效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年1月至2012年8月我科收治的閉合型外傷性縱隔氣腫28例，其中男22例，女6例。年齡19～67歲，平均40.6歲。9例為車禍傷，13例為墜落傷，6例為鈍器擊傷。全組病例中除6例為單純性創(chuàng)傷性縱隔氣腫外，14例合并肋骨骨折，13例合并至少一側(cè)氣胸，1例合并支氣管撕裂。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例都出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難等癥狀，并有不同程度頸、胸部皮下氣腫及捻發(fā)音，6例患者伴休克性血壓，8例不能平臥。本組22例經(jīng)胸部CT證實(shí)縱隔內(nèi)有氣體影，心臟邊緣可見透光帶，6例患者出現(xiàn)休克性血壓，經(jīng)緊急床邊縱隔切開排氣證實(shí)。

1.3 治療方法

1.3.1 縱隔引流 16例患者行縱隔引流，采用0.25%利多卡因局部麻醉，在胸骨切跡上1～2cm處作長約3～4cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，分開胸骨舌骨肌束，剪開氣管前筋膜，用手指沿氣管前間隙內(nèi)向下鈍性分離，達(dá)氣管隆突部位，使氣體充分溢出減壓。置入引流管或引流片，縫扎固定，或者排出氣體后切口敞開，外蓋清潔紗布。6例患者出現(xiàn)頸、胸部皮下氣腫伴休克性血壓，緊急床邊縱隔切開。

1.3.2 胸腔閉式引流 13例患者合并有一側(cè)或雙側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)。局麻成功后，于患側(cè)鎖骨中線第2肋間做長約2～3cm切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁層胸膜進(jìn)入胸腔，置入胸腔閉式引流管，縫扎固定。其中1例血?dú)庑亻]式引流48h，發(fā)現(xiàn)持續(xù)漏氣者，經(jīng)支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管隆突上膜部撕裂約0.8cm，但X線示肺復(fù)張良好，繼續(xù)胸閉式引流，患者2周后出院。

1.3.3 保守治療 3例少量縱隔氣腫行保守治療，1周后自行吸收。28例患者均行胸壁皮下針刺排氣，胸帶固定。

2 結(jié) 果

本組病例中，13例為墜落傷，9例為車禍傷，6例為鈍器擊傷。首發(fā)表現(xiàn)均為縱隔氣腫，最常見的癥狀為頸胸部皮下氣腫25例 （89.3%）、胸骨后不適3例 （10.7%）。所有病例都出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難等癥狀，并有不同程度頸、胸部皮下氣腫及捻發(fā)音，6例患者出現(xiàn)休克性血壓，8例不能平臥。本組22例經(jīng)胸部CT證實(shí)縱隔內(nèi)有氣體影，心臟邊緣可見透光帶，6例經(jīng)緊急床邊縱隔切開排氣證實(shí)。所有患者均恢復(fù)良好，隨訪5月～2年，無縱隔氣腫復(fù)發(fā)。

3 討 論

閉合型外傷性縱隔氣腫多發(fā)生于胸部撞擊傷或擠壓傷，縱隔氣腫的臨床癥狀主要與縱隔積氣量、縱隔氣腫產(chǎn)生的速度及對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響的程度等因素有關(guān)。少量積氣患者可完全無癥狀，積氣較多壓力較高時，患者可出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸骨后疼痛、呼吸困難等癥狀，并有不同程度頸、胸部皮下氣腫及捻發(fā)音。大量的縱隔內(nèi)積氣或合并有張力性氣胸者，臨床表現(xiàn)常見癥狀為頸胸部皮下氣腫。若伴有嚴(yán)重呼吸困難、煩躁不安或意識模糊，甚至昏迷、血壓下降者，若不及時搶救可很快危及生命。其張力性縱隔氣腫可嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)功能，并成為胸部創(chuàng)傷早期死亡的原因之一［1］。由于起病急、變化快，所以臨床處理要及時、準(zhǔn)確、有效。胸外傷者根據(jù)外傷史，頸、胸部皮下氣腫，呼吸困難等癥狀并結(jié)合影像學(xué)檢查一般可確診［2］。CT掃描具有較高的密度分辨率，對縱隔氣腫的診斷非常準(zhǔn)確和敏感［3］。本組89.3%的縱隔氣腫表現(xiàn)為頸、胸部皮下氣腫，本組6例患者出現(xiàn)頸、胸部皮下氣腫伴休克性血壓，經(jīng)緊急床邊縱隔切開排氣證實(shí)。

縱隔氣腫的治療關(guān)鍵在于采取積極措施控制原發(fā)疾病，對合并氣胸的縱隔氣腫患者應(yīng)盡早施行胸腔閉式引流術(shù)，維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，積極預(yù)防和處理張力性縱隔氣腫及相關(guān)并發(fā)癥［4］。許多患者隨著胸腔內(nèi)壓力下降，縱隔氣腫的程度亦可明顯減輕。本組13例患者合并有一側(cè)或雙側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)后治愈。但胸腔閉式引流術(shù)后胸腔引流管持續(xù)排氣，呼吸困難不能緩解，影像學(xué)提示肺復(fù)張不良者可行纖維支氣管鏡檢查，明確支氣管破裂部位，在患者全身情況允許的條件下，盡早剖胸修補(bǔ)。若支氣管鏡檢查明確支氣管裂口小于1cm，經(jīng)胸腔引流后肺能及時復(fù)擴(kuò)，并可持續(xù)保持者，可行保守治療［1］。本組1例氣管隆突上膜部撕裂約0.8cm，經(jīng)保守治療，2周后出院。

積氣量少而臨床癥狀輕者，不需特殊治療，經(jīng)臥床休息，給予抗生素及止痛、吸氧等一般處理，1周左右氣體常可自行吸收。有皮下氣腫者可胸壁皮下針刺，擠壓排氣［5］。

閉合型外傷性縱隔氣腫，特別是張力性縱隔氣腫起病急、發(fā)展快，可嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)功能，容易引起患者死亡，需緊急處理，頸、胸部皮下氣腫并結(jié)合影像檢查可確診。對于閉合型外傷性縱隔氣腫，縱隔切開引流、針刺排氣和胸腔閉式引流術(shù)等個體化綜合治療是有效的治療措施。

［1］孫玉鶚 .胸外科手術(shù)學(xué) ［M］.2版 .北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：524－525.

［2］鐘金龍，鈕海弟，徐善明，等 .創(chuàng)傷性縱隔氣腫的臨床特征分析 ［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（2）：117－118.

［3］賀新朱 .縱隔氣腫致遠(yuǎn)處軟組織內(nèi)積氣的CT表現(xiàn) ［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2011，20（4）：258－259.

［4］楊為貴，黃杰，趙瀾濤，等 .閉合外傷性縱隔氣腫的外科治療 ［J］.臨床外科雜志，2006，14（5）：304－305.

［5］高光強(qiáng)，萬國泰，孫耀昌 .外傷性縱隔氣腫 ［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1992，8（3）：185－187.