李佳

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。GDM在世界各國(guó)發(fā)生率報(bào)道為1%～13%。我國(guó)發(fā)生率約為1% ～5%，但由于生活水平提高，近年有明顯增高趨勢(shì)。GDM的并發(fā)癥包括妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)異常、胎膜早破、早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等綜合征［1］，已成為產(chǎn)科界關(guān)注的重要妊娠期疾病之一。對(duì)GDM患者進(jìn)行盡早的治療、早期的護(hù)理干預(yù)及自我管理教育是近年來提出的方案，它能顯著提高患者自我效能與自我管理能力，更利于GDM患者的綜合管理。同時(shí)對(duì)降低不良妊娠結(jié)局也具有明顯效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月在我院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的妊娠糖尿病(GDM)患者86例，隨機(jī)分試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組43例，年齡22～36歲，平均年齡(29±3)歲;入組時(shí)孕周24～28周，平均(25.4±1.5)周;第1胎58例，第2胎28例。所有患者無肝腎功能異常、無心血管疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)行篩查的孕婦于24～28周給予50 g葡萄糖口服，結(jié)果≥7.8 mmol/L者行75 g葡萄耐量試驗(yàn)。①口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果示2次異常;②2次空腹血糖≥5.8 mmol/L(105 mg/dl);③任何1次血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)，且再測(cè)空腹血糖≥5.8 mmol/L?；颊咝璺弦陨先魏我豁?xiàng)［2］。(2)所有患者具有完全的認(rèn)知和行為能力;(3)自愿參加我院組織的自我管理教育。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在認(rèn)知功能障礙患者;(2)存在精神障礙的患者;(3)合并妊娠糖尿病的急性并發(fā)癥者。

1.3 方法

1.3.1 早期護(hù)理干預(yù):①飲食控制:在保證胎兒正常發(fā)育所需前提下，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行合理的飲食控制，定時(shí)進(jìn)食，早、中、晚熱量分配分別為30%、40%、30%，必要時(shí)應(yīng)限制脂肪、糖量及鹽的攝入。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng):在孕期做適當(dāng)?shù)陌踩\(yùn)動(dòng)能提高GDM患者的胰島素敏感性，并改善脂肪代謝紊亂，減少并延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。GDM患者可選擇一些有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、固定位置的腳踏車、上肢運(yùn)動(dòng)等。1次/d，每次30 min，于餐后1 h進(jìn)行。盡量使孕期體重的增加控制在10～12 kg范圍內(nèi)。③心理護(hù)理:向GDM患者講解糖尿病的一般知識(shí)、妊娠期糖尿病的特點(diǎn)及其對(duì)母嬰的危害，但同時(shí)應(yīng)消除患者的恐懼心理，進(jìn)行有效的健康宣教。

1.3.2 自我管理:建立醫(yī)院的自我管理教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括:產(chǎn)科醫(yī)師2名、內(nèi)分泌科醫(yī)師1名及營(yíng)養(yǎng)師1名、妊娠糖尿病教育護(hù)士1名。團(tuán)隊(duì)成員為GDM患者建立健康管理檔案，根據(jù)試驗(yàn)組入組患者的自我管理現(xiàn)狀，制訂針對(duì)患者個(gè)性化的自我管理教育計(jì)劃，包括疾病知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)技能及情緒管理3個(gè)方面。

1.3.2.1 疾病知識(shí)管理:每月組織至少1次妊娠糖尿病知識(shí)講座，對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)講座及針對(duì)性的教育，通過疾病知識(shí)教育，使試驗(yàn)組患者能夠認(rèn)識(shí)到妊娠糖尿病的特點(diǎn)，與普通糖尿病的區(qū)別。理想的血糖為空腹血糖(FBG)3.5～5.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖(PBG)4.4 ～6.7 mmol/L，講解如何進(jìn)行空腹及三餐后的血糖自我監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常。80%的妊娠糖尿病患者經(jīng)合理控制并調(diào)整飲食即能維持血糖在正常范圍［3］。營(yíng)養(yǎng)師每月組織至少1次妊娠糖尿病示范餐活動(dòng)，指導(dǎo)患者如何在保證營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)不進(jìn)食過多，如仍然不能很好控制血糖，必須遵醫(yī)囑進(jìn)行胰島素的治療。知識(shí)講座還包括產(chǎn)后健康飲食、母乳喂養(yǎng)、早期運(yùn)動(dòng)及避孕知識(shí)，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)仍需進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)及血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估產(chǎn)后胰島功能的恢復(fù)情況，告知產(chǎn)婦堅(jiān)持產(chǎn)后隨訪與繼續(xù)管理，以幫助患者減少或延緩2型糖尿病的發(fā)生。

1.3.2.2 自我技能管理:根據(jù)試驗(yàn)組患者的情況提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)。租借血糖儀并指導(dǎo)患者掌握血糖自我監(jiān)測(cè)的方法，早餐前與3餐后2 h各監(jiān)測(cè)血糖1次，聯(lián)合患者及家屬共同參與制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃，選擇最適合患者的飲食與烹飪方法。告知患者飲食控制應(yīng)有度，不能過分嚴(yán)格，以免引發(fā)饑餓性酮癥。進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)20～30 min，包括快步行走、上肢運(yùn)動(dòng)，宜在餐后1 h進(jìn)行。有先兆流產(chǎn)癥狀的患者不推薦運(yùn)動(dòng)?；颊咦灾平】等沼洠咳毡O(jiān)測(cè)的血糖值、每餐的飲食品種與量、運(yùn)動(dòng)形式與運(yùn)動(dòng)量，指導(dǎo)患者自我調(diào)整飲食及運(yùn)動(dòng)。同時(shí)注意孕期體重監(jiān)測(cè)，體重增長(zhǎng)不超過1.5 kg/月為宜，孕期總體重增加不超過10～20 kg。需進(jìn)行胰島素治療的患者掌握正確的注射方法，并監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)防低血糖的發(fā)生。

1.3.2.3 自我情緒管理:由于患者對(duì)妊娠糖尿病知識(shí)的缺乏，許多患者在產(chǎn)檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)血糖升高時(shí)容易出現(xiàn)焦慮與緊張情緒。部分患者擔(dān)心血糖升高對(duì)胎兒造成傷害而過度的控制飲食，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。部分患者因無不適癥狀，而對(duì)輕度血糖升高不宜重視而過度飲食。如長(zhǎng)時(shí)間存在這些不良心理和情緒，對(duì)妊娠糖尿病的控制會(huì)產(chǎn)生不利影響。通過管理教育團(tuán)隊(duì)及知識(shí)講座為患者提供心理輔導(dǎo)，爭(zhēng)取患者家屬的配合，幫助患者提高自我管理知識(shí)水平，消除對(duì)胰島素使用的抵觸心理，積極應(yīng)對(duì)不良情緒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者入組時(shí)與入組后3個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比較 2組入組后3個(gè)月與入組時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中試驗(yàn)組下降更明顯。對(duì)照組入組后3個(gè)月各指標(biāo)數(shù)值與試驗(yàn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組護(hù)理前后空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比較n=43，±s

表1 2組護(hù)理前后空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比較n=43，±s

注:與入組時(shí)比較，*P ＜0.05;與試驗(yàn)組比較，#P ＜0.05

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2.2 2組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 試驗(yàn)組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 n=43，例(%)

2.3 2組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 試驗(yàn)組巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥及新生兒窒息發(fā)生率比對(duì)照組低(P＜0.05)。低體重兒2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 n=43，例(%)

3 討論

近年來GDM的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但90%的GDM患者缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)、自我管理知識(shí)、技能和自信心。GDM的大多數(shù)患者升高的血糖數(shù)值一般無需住院治療，因此給予有效、可行的妊娠糖尿病自我管理教育，不僅能提高患者綜合管理能力，控制孕期血糖與體重及產(chǎn)后的隨訪管理，能夠顯著減少母嬰合并癥的發(fā)生，并且對(duì)產(chǎn)后血糖的恢復(fù)及延緩產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生也起到積極的作用［4］。自我管理教育主要建立在社會(huì)認(rèn)知理論、壓力應(yīng)對(duì)模式、行為轉(zhuǎn)變理論模式基礎(chǔ)上［5］，社會(huì)認(rèn)知強(qiáng)調(diào)讓患者學(xué)會(huì)怎樣確定要達(dá)到的目標(biāo)和如何解決問題，進(jìn)而提高其完成此項(xiàng)目標(biāo)的自信心，從而提高自我管理能力。壓力應(yīng)對(duì)模式是強(qiáng)調(diào)教育患者如何應(yīng)對(duì)慢性病壓力的策略，提高患者應(yīng)對(duì)疾病的技巧。行為轉(zhuǎn)變理論模式是根據(jù)以上兩點(diǎn)的完成，提出患者要對(duì)不健康行為或?qū)膊〔焕袨樽龀龈淖?。開展疾病的自我管理教育適應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，是護(hù)理理念與方法上的革新。從本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施自我管理教育的患者對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。

自我管理教育改變了傳統(tǒng)醫(yī)療與護(hù)理上為患者提供信息與知識(shí)的不足，以患者的自我控制和行為改善為核心，通過飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、正確監(jiān)測(cè)血糖和注射胰島素多方面，并經(jīng)常與產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理人員聯(lián)系，根據(jù)個(gè)性情況及時(shí)調(diào)整治療方案，使血糖控制在正常水平，良好的血糖水平對(duì)減少母嬰并發(fā)癥有關(guān)鍵作用［6］。實(shí)施自我管理教育及早期護(hù)理干預(yù)的患者，在血糖及HbA1c水平、母體妊娠結(jié)局、圍產(chǎn)兒結(jié)局方面都表現(xiàn)為較好的結(jié)局，母嬰的并發(fā)癥下降明顯。

在早期護(hù)理干預(yù)方面指導(dǎo)GDM患者飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)合自我管理教育通過可行的飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，制定合理的孕期血糖控制及體重增加目標(biāo)，增加患者應(yīng)對(duì)疾病的自信心，并積極配合醫(yī)院自我管理教育團(tuán)隊(duì)的隨訪，讓患者明白飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的重要性，指導(dǎo)正確使用胰島素，避免發(fā)生低血糖，消除對(duì)胰島素使用的抵觸心理，使血糖控制在正常水平。

綜上所述，早期護(hù)理干預(yù)結(jié)合自我管理教育對(duì)GDM患者健康行為改善與血糖的控制是有效的、是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用且患者易于接受的教育方式，它不僅能發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，而且增強(qiáng)患者的主動(dòng)參與意識(shí)，對(duì)增加醫(yī)患的互信起到良好的作用。為GDM患者的臨床管理提供了新策略。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍生醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42:426-428.

2 豐有吉主編.婦產(chǎn)科學(xué).第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.123-125.

3 黃曉萍，劉曉云，陶新城.個(gè)性化飲食指導(dǎo)在妊娠糖尿病患者教育中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2009，15:52-53.

4 Shaat N，Groop L.Genetics of gestational diabetes mellitus.Curr Med Chem，2007，14:569-583.

5 劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2006，41:354-355.

6 黃曉萍，楊濤，蔡婭，等.實(shí)施自我管理教育對(duì)妊娠糖尿病患者血糖與自護(hù)能力的影響.中華護(hù)理雜志，2011，46:566-568.