張郡 王淑蘭

卵泡膜細胞瘤相對少見，僅占卵巢腫瘤的0.5% ～1.0%［1］，多為手術(shù)切除，而術(shù)前CT常誤診，給臨床治療造成干擾與誤導(dǎo)。以往文獻對本病的CT表現(xiàn)分析多為各種所見征象描述，然而本病術(shù)前誤診率較高，所以分析其CT特征的同時，更應(yīng)重視造成誤診的因素的剖析，尋找誤診原因及防范措施，減少誤診，有重要的臨床意義。雖然磁共振檢查在婦科盆腔病變應(yīng)用越來越廣泛，但是往往受到一些因素的制約，如患者帶有金屬節(jié)育器、心臟起搏器等。CT檢查方便、快捷、費用較低、檢查時間短等，有重要的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集病理證實、CT資料完整、誤診的卵泡膜細胞瘤7例。年齡36～65歲，平均年齡51.7歲;主要臨床特點:陰道少量流血1例;盆腔包塊為主訴3例，B超見盆腔包塊;2例無自覺癥狀，體檢發(fā)現(xiàn);腹痛、腹脹、絕經(jīng)后陰道流血1例。

1.2 方法 采用Philips MX8000、Siemens 16層螺旋CT。檢查前飲水1000ml，充盈膀胱，掃描全腹。平掃后高壓注射器注入對比劑100ml，流速2.5～4 ml/s，層厚5～8 mm 螺旋掃描。工作站冠狀、矢狀、VRT、MIP等重建。

2 結(jié)果

本組腫瘤單側(cè)6例，左側(cè)2例，右側(cè)4例;雙側(cè)1例。類圓形5例，長條形1例，分葉狀2例。腫塊最大15.0 cm×14.0 cm×15.0 cm，最小3.5 cm ×4.2 cm ×4.0 cm。腫塊邊界較清晰7例，腫塊與周圍組織分界不清1例。腹水明顯4例，少量積液1例。

2.1 CT平掃 密度均勻2例，但較子宮密度低;密度不均6例，內(nèi)見斑片狀低密度影，內(nèi)可見圓形液性區(qū)1例，邊界清楚(圖1、2)，腫塊內(nèi)見點狀鈣化1例。

圖1 同一患者，左側(cè)卵巢卵泡膜細胞瘤

圖2 左側(cè)卵泡膜細胞瘤。動脈期瘤內(nèi)多發(fā)細小血管，腫塊本身強化差

2.2 增強掃描 腫塊呈不均勻強化、強化低于子宮7例，強化程度接近子宮1例。延時強化5例(圖3)，上升10 Hu左右，強化范圍增大。1例瘤內(nèi)見較多細小強化血管(圖4)。均行子宮切除7例，合并子宮肌瘤3例，合并慢性盆腔炎1例，合并子宮內(nèi)膜息肉1例，子宮內(nèi)膜簡單型增生3例。

2.3 誤診情況 誤診為卵巢惡性腫瘤3例，誤診為肌瘤2例，誤診為卵巢纖維瘤1例，誤診為對側(cè)附件起源1例。以上，2/3以上為絕經(jīng)后，平均55歲。本組平均51.7歲。多有雌激素水平增高，月經(jīng)紊亂，60%絕經(jīng)后女性伴陰道不規(guī)則流血。本組陰道不規(guī)則流血2例，僅占28.6%，這可能與所選皆為誤診病例有關(guān)。

圖3 右側(cè)卵泡膜細胞瘤，邊緣較明顯強化，近似子宮，伴腹水，誤診為附件惡性腫瘤

圖4 右側(cè)卵泡膜細胞瘤，因右側(cè)闊韌帶顯示清晰，走形自然，而左側(cè)韌帶顯示較差，故誤診為左側(cè)起源

3 討論

3.1 臨床及病理 卵巢腫瘤種類多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，正確的判斷腫瘤的性質(zhì)及病理類型，對選擇合理的治療方案有指導(dǎo)價值。卵泡膜細胞瘤來源于性索-間質(zhì)，絕大多數(shù)為良性，惡性僅占3%［1］。多為單側(cè)，3%為雙側(cè)。大小差別很大。多見于40歲

3.2 CT表現(xiàn) 結(jié)合文獻［2－7］，其CT特征:(1)附件區(qū)實性腫塊，直徑5～10 cm，多為單側(cè)。(2)呈類圓形，可分葉，邊界清晰。(3)平掃較小瘤體密度較均勻，較大者多不均，腫塊內(nèi)見斑片狀低密度影，少數(shù)見點狀鈣化。與子宮比，腫瘤多為等密度，少數(shù)為低密度。本組病例與子宮比均為低密度;1例(長徑5 cm)密度較均勻，其余密度不均。與文獻有一定差異。(4)腫瘤多輕微強化，個別強化明顯。本組6例輕微不均勻強化，1例腫塊內(nèi)見圓形囊性密度區(qū)，邊界清。1例較小腫瘤(直徑4 cm)明顯周邊強化，高于子宮。有報道強化后腫瘤內(nèi)可見較多的細小血管影，盡管如此，腫瘤實質(zhì)仍為輕微強化，較有特征［2］。本組1例亦有此種表現(xiàn)，低增強瘤內(nèi)見密集細小血管。卵泡膜細胞瘤的強化方式多為緩慢漸進性輕度強化，強化幅度20 Hu以內(nèi)［2］。這與腫瘤細胞為成纖維樣細胞，瘤內(nèi)有大量膠原纖維有關(guān)。本組有6例符合此種強化方式，延遲強化程度平均10 Hu以上。本組延時掃描，均未超過5 min，所以強化幅度較文獻較略低。(5)大于5 cm者約半數(shù)合并腹水，1%～3%的患者合并胸腹腔積液(Meigs綜合征)，常青等［8］報道69.6%合并腹水。本組腹水4例，占57.1%，與文獻相近;1例少量積液，難以明確產(chǎn)生原因。

3.3 誤診分析及防范

3.3.1 本病相對少見，臨床及影像缺乏特異性，從而導(dǎo)致誤診。應(yīng)該加強文獻復(fù)習(xí)與病例總結(jié)，深刻認識其臨床、病理基礎(chǔ)、影像特征，才能減少漏診、誤診。

3.3.2 同影異病及腫瘤的非典型表現(xiàn)導(dǎo)致誤診:本組最多誤診為卵巢惡性腫瘤。主因二者皆以實性腫塊為主。卵泡膜細胞瘤常發(fā)生壞死、密度不均、腹水，CA125升高，故常誤診為卵巢癌。典型的以實性成分為主的卵巢癌可為雙側(cè)、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，呈不均勻明顯強化，此有別于卵泡膜細胞瘤的單發(fā)、形態(tài)規(guī)整、邊界清晰、弱強化等。另外，卵巢癌腫塊較小，腹水量大，可有轉(zhuǎn)移，而卵泡膜細胞瘤多較大，少量腹水，周圍臟器受壓而無受侵。卵泡膜細胞瘤表現(xiàn)不典型時注意鑒別。本組誤診病例不典型表現(xiàn):①腫塊分葉，合并盆腔炎，腫瘤邊界模糊，與周圍組織分界不清，給鑒別造成困難。②腫塊明顯、不均勻強化，與卵巢癌相似(圖3)，應(yīng)綜合其他資料鑒別。

部分本組誤診病例，不易與漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤鑒別。肌瘤發(fā)病率高，CT表現(xiàn)多樣，二者易混淆。本組2例誤診為肌瘤。典型肌瘤為:①盆腔內(nèi)邊界較清晰的圓形腫塊，密度多不均，單發(fā)、或多發(fā)。②CT見肌瘤內(nèi)“漩渦征”。③增強掃描肌瘤與子宮肌層同步明顯強化，強化曲線呈快進型。而卵泡膜細胞瘤內(nèi)多不規(guī)則低密度或囊變區(qū)，不同于肌瘤“漩渦征”，增強掃描為輕度-中度不均強化，且腫瘤延時強化，此點有別于肌瘤及其他腫瘤。但少數(shù)卵泡膜細胞瘤可明顯強化，接近于子宮，單靠CT難與肌瘤鑒別。本組誤診為肌瘤原因:腫塊與子宮關(guān)系密切;強化程度近似子宮;未對腫塊的延遲強化特點引起足夠的重視。

1例誤診為卵巢纖維瘤，兩者均屬性索間質(zhì)來源腫瘤，影像表現(xiàn)鑒別困難。卵巢纖維瘤鈣化相對較多，強化略明顯。本組1例因腫瘤較均勻中度強化，故誤診。最終區(qū)別二者需病理。

3.3.3 腫瘤的起源難以判斷，導(dǎo)致誤診:盆腔腫塊較大時(＞5 cm)，定位較難 。本組1例起源誤診。MSCT有助于病變起源的辨別。薄層軸位圖像是判斷腫塊起源的基礎(chǔ)，同時應(yīng)結(jié)合冠狀、矢狀重建綜合分析。仔細觀察子宮雙側(cè)韌帶，沿其走行，尋找卵巢。觀察腫塊與卵巢的關(guān)系?？墒呛芏嗲闆r下正常的卵巢難顯示，增加了問題的難度。同時應(yīng)觀察腫塊與子宮的聯(lián)系。多數(shù)情況下，較大的腫塊會對起源側(cè)的子宮韌帶推壓或牽拉移位，導(dǎo)致韌帶走形的變形及正常解剖結(jié)構(gòu)消失。但有時依據(jù)韌帶的形態(tài)判斷腫瘤的起源仍較為困難。本組誤診1例，腫瘤起源側(cè)闊韌帶顯示清晰，走形自然，而對側(cè)闊韌帶卻因腫瘤的擠壓顯示不清，從而導(dǎo)致誤診(圖4)。所以應(yīng)該綜合多個器官位移情況，尤其子宮中心偏移的方向，價值較大。

3.3.4 缺乏足夠、完整的的影像學(xué)檢查資料:MRI檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，有重要價值［8－10］。MRI對組織特征的判斷優(yōu)于CT。本組病例未行MRI檢查。表現(xiàn)不典型者及時進行較全面的檢查，發(fā)揮各種方法的優(yōu)點，相互補充，可盡量減少誤診。

總之，CT雖能很好顯示大多數(shù)卵巢卵泡膜細胞瘤的特征，但工作中更應(yīng)該注意分析不典型CT表現(xiàn)，必要時綜合運用多種檢查方法，進行鑒別，減少誤診。

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