張虹

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是診斷冠心病的一種有效方法，能直接明確顯示心臟冠狀動(dòng)脈狹窄病變的位置、程度和范圍，因其能直接觀察到冠狀動(dòng)脈的形態(tài)，目前被認(rèn)為是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(TET)是診斷冠心病的基本方法之一，是心電圖負(fù)荷試驗(yàn)中最常用的一種方法，具有無創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，TET是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段，對(duì)冠心病的診斷及治療有非常重要的應(yīng)用價(jià)值，在基層醫(yī)院被廣泛使用［1－4］。本組研究比較分析患者運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，評(píng)價(jià)心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)診斷冠心病的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取我院2009年7月至2011年6月就診于心內(nèi)科門診的疑診為冠心病的患者419例，患者入院時(shí)均有不同程度的胸痛、氣短、胸悶、心悸等可疑冠心病表現(xiàn)，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查排除心瓣膜病、高血壓心臟病以及心肌病等。419例患者中，男281例，女138例;年齡41～65歲，平均年齡52.5歲。穩(wěn)定型心絞痛323例，不穩(wěn)定型心絞痛62例，陳舊性心肌梗死34例?；颊呔冢?周內(nèi)行心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。

1.2 方法

1.2.1 TET:采用康泰8000平板試驗(yàn)檢測(cè)儀(河北省秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，運(yùn)用修正Bruce運(yùn)動(dòng)平板方案。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止標(biāo)準(zhǔn)為:運(yùn)動(dòng)最終達(dá)到目標(biāo)心率;疑診患者不能堅(jiān)持完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn);疑診患者心絞痛發(fā)作;患者心電圖出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常;運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST-T發(fā)生典型異常改變;患者血壓下降＞20 mm Hg或收縮壓升高＞220 mm Hg。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為:運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)典型心絞痛;運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)完畢后J點(diǎn)后80 ms處ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，若運(yùn)動(dòng)前原有ST段下移，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移≥0.1 mV，且持續(xù)2 min 以上［3］。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù):冠脈造影采用DGC3000大型血管造影機(jī)(北京萬東公司生產(chǎn))進(jìn)行，冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):左主干(LM)血管狹窄＞50%，右冠支(RCA)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)中遠(yuǎn)段血管至少有一支血管狹窄＞70%［5］。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定 依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性。將TET陽(yáng)性患者分為真陽(yáng)性組和假陽(yáng)性組，將TET陰性患者分為假陰性組和真陰性組，分別進(jìn)行組間對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，有效性、計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 本組研究中，具有典型胸痛癥狀患者221例，冠心病家族史135例，糖尿病79例，高脂血癥261例，既往有高血壓病355例，有吸煙史209例。TET陽(yáng)性263例，運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)心絞痛13例，TET陰性156例，CAG診斷冠心病210例，CAG陰性209例。

2.2 TET與CAG結(jié)果比較 419例患者中，CAG診斷結(jié)果顯示，冠心病患者共計(jì)210例，非冠心病209例。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)真陽(yáng)性177例，真陰性123例。TET診斷冠心病靈敏性為84%，特異性為59%，準(zhǔn)確性72%。TET陽(yáng)性與陰性2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 TET與CAG結(jié)果比較 例

2.2.1 男性TET與CAG結(jié)果比較:281例男性患者中，CAG診斷結(jié)果顯示，男性冠心病者共計(jì)152例，非冠心病為129例。心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的男性真陽(yáng)性129例，男性真陰性90例。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷男性冠心病的靈敏性為85%，特異性為70%，準(zhǔn)確性78%。男性患者TET陽(yáng)性與陰性2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 男性TET與CAG結(jié)果比較 例

2.2.2 女性TET與CAG結(jié)果比較:138例女性患者中，CAG診斷顯示，女性冠心病者共計(jì)76例，非冠心病為62例。心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的女性真陽(yáng)性62例，女性真陰性34例。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷女性冠心病的靈敏性為83%，特異性為41%，準(zhǔn)確性59%。女性患者TET陽(yáng)性與陰性2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 女性TET與CAG結(jié)果比較 例

2.3 419例患者TET與血管病變結(jié)果分析 152例男性冠心病患者中，真陽(yáng)性129例患者冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度顯著多于假陰性的23例患者，假陰性的23例患者冠狀動(dòng)脈的狹窄程度相對(duì)較輕。女性患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 全部患者TET與冠狀動(dòng)脈血管病變結(jié)果比較 例(%)

2.4 冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 281例男性冠心病患者中，真陽(yáng)性患者129例，冠狀動(dòng)脈多支病變的比例比假陰性23例高，假陰性患者多為單支病變。女性患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 例(%)

3 討論

TET是通過一定負(fù)荷量的生理運(yùn)動(dòng)增加心肌的耗氧量，以心電圖改變?yōu)橹饕獧z查指標(biāo)，觀察有無心肌缺血的表現(xiàn)。用于冠心病的診斷及冠心病患者心功能及預(yù)后判斷。本文中運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷冠心病的敏感率84%、特異性59%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率72%，與眾多研究報(bào)道［3］基本一致。但其結(jié)果受年齡、性別、飲食、癥狀及冠狀動(dòng)脈病變部位、程度、病變多寡、側(cè)支循環(huán)的建立等多方面的影響，故不可避免出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。目前CAG仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性而冠狀動(dòng)脈造影陰性稱為運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)假陽(yáng)性。

假陽(yáng)性出現(xiàn)的原因復(fù)雜［6－9］，主要可見于:(1)植物神經(jīng)功能紊亂:多見于女性，運(yùn)動(dòng)中交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高使冠脈收縮，心電圖出現(xiàn)ST-T改變，尤其是老年女性，雌激素水平不斷降低，NO合成分泌減少，內(nèi)皮依賴性血管舒張功能降低促使女性TET假陽(yáng)性明顯高于男性。(2)高血壓:高血壓可使血管阻力增大，冠脈儲(chǔ)備能力下降，長(zhǎng)期高血壓可引起心室肥厚擴(kuò)張，心內(nèi)膜下心肌灌注不足，運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)ST改變。(3)X綜合征:多為女性，冠狀動(dòng)脈微小血管病變，小血管血流儲(chǔ)備不足，運(yùn)動(dòng)后小血管缺血，出現(xiàn)ST改變而冠脈造影示血管血流緩慢無狹窄。(4)糖尿病、高脂血癥、脂質(zhì)代謝紊亂，動(dòng)脈內(nèi)膜有膽固醇沉積，結(jié)締組織增生形成斑塊，造成冠脈狹窄，糖尿病者還有糖代謝障礙導(dǎo)致心肌損害，出現(xiàn)ST改變，而冠脈造影未見明顯狹窄或狹窄低于50%。(5)心肌橋:是冠脈走行異常所致，心肌收縮時(shí)冠脈受壓血流減少，心肌舒張時(shí)恢復(fù)，增加運(yùn)動(dòng)使冠脈受壓增加，出現(xiàn)缺血性ST改變。(6)肥厚性心肌病:心電圖可有胸前導(dǎo)聯(lián)ST改變，運(yùn)動(dòng)可加重，但冠脈造影陰性。(7)心率:部分患者運(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)異常興奮致心率異常升高，造成冠脈一過性痙攣狹窄出現(xiàn)心電圖改變。

本組研究顯示，TET與CAG對(duì)冠心病陽(yáng)性率檢查上無顯著差異，但TET檢查陽(yáng)性中，138例女性患者中有47例運(yùn)動(dòng)心電圖假陽(yáng)性，而男性281例患者只有39例假陽(yáng)性，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明男性對(duì)TET的靈敏性和特異性更高，更具有診斷意義。假陰性結(jié)果發(fā)生的原因:(1)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)過程中，患者運(yùn)動(dòng)量不足，由于某些患者體力差、身體虛弱，使運(yùn)動(dòng)時(shí)間過短，運(yùn)動(dòng)量不足，不足以導(dǎo)致心肌缺血發(fā)生，而出現(xiàn)假陰性。(2)心臟冠狀動(dòng)脈單支血管發(fā)生病變，而且血管狹窄范圍和程度相對(duì)較輕的患者容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因?yàn)殡m然病變血管出現(xiàn)狹窄，使供血范圍變小，但是其他分支的代償能力或側(cè)支循環(huán)豐富，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)不足以表現(xiàn)為心肌缺血［9］。(3)疑診患者正在自行服用β-受體阻滯劑等藥物，減少或消除ST段下移，不足以表現(xiàn)為心肌缺血。

總之，對(duì)TET結(jié)果的分析要結(jié)合患者的實(shí)際情況判斷，如果患者有典型的心絞痛癥狀或冠心病的危險(xiǎn)因素，即使TET結(jié)果顯示陰性，也不能忽視患者患有冠心病的可能［9］。雖然TET在診斷冠心病方面存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，但目前仍是一項(xiàng)重要的檢測(cè)冠心病的手段。

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