王濱 賈明 劉楠 萬久賀 周嘯 羅智敏 閆曉蕾 周曄 賈士杰

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后腦卒中是心臟外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率2% ～5%［1］。盡管近年開展的非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(OPCAB)減少了術(shù)后腦卒中的發(fā)生，然而心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害仍被視為術(shù)后最重要的危險(xiǎn)因素之一［1］，且術(shù)前有腦卒中史的高危患者OPCAB術(shù)后再發(fā)腦血管意外的發(fā)病率是術(shù)前無腦卒中者的數(shù)倍［2］。研究術(shù)前有腦卒中史的高?；颊咝g(shù)后早期腦血管事件的危險(xiǎn)因素將非常有意義。急性腦血管意外(CVA)具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率等特點(diǎn)。包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及短暫性腦缺血發(fā)作等，不僅造成在重癥監(jiān)護(hù)室的治療時(shí)間以及總住院時(shí)間延長，而且會由于急性腦血管意外本身具有的高死亡率而增加手術(shù)死亡率［3，4］。本文回顧我院468例OPCAB術(shù)前具有腦卒中史的患者資料，對其術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)進(jìn)行研究，繼而探討針對性預(yù)防和治療措施，降低病死率及致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行OPCAB手術(shù)且術(shù)前有腦卒中病史的患者，共468例，其中男347例，女121例;年齡44～87歲，平均年齡(66.7±7.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):行OPCAB手術(shù)且術(shù)前有腦卒中病史的患者，并排除具有慢性腎功能衰竭病史、二次手術(shù)史及術(shù)中或術(shù)后行體外膜肺氧合(ECMO)輔助的患者，且所有患者均于術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影中探查升主動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)異常者。根據(jù)OPCAB術(shù)后早期是否出現(xiàn)新發(fā)急性腦血管意外分成2組。

1.2 臨床資料 收集患者一般情況(包括年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒及高脂血癥)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血脂、血糖、同型半光氨酸)、超聲心動(dòng)、外周血管病史、神經(jīng)影像資料、冠狀動(dòng)脈旁路移植血管數(shù)目、術(shù)后急性心肌梗死和術(shù)后低血壓、術(shù)后房顫及術(shù)后急性腦血管意外等手術(shù)相關(guān)資料。其中術(shù)后急性心肌梗死、術(shù)后低血壓、術(shù)后房顫及再發(fā)急性腦血管意外發(fā)生時(shí)間為手術(shù)后入住ICU期間，呼吸機(jī)輔助時(shí)間為到達(dá)ICU至拔出氣管插管的時(shí)間，術(shù)后低血壓為收縮壓低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且持續(xù)30 min以上。

1.3 急性腦血管意外及頸動(dòng)脈重度狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)［5］術(shù)后新發(fā)急性腦血管意外指術(shù)后入住ICU期間發(fā)生的腦血管病事件，包括腦梗死、腦出血和TIA。急性腦血管意外的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”，并經(jīng)MRI或CT證實(shí)。術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄經(jīng)DSA及頸部血管超聲檢查提示狹窄≥70%判定為重度狹窄。

1.4 OPCAB手術(shù)步驟 OPCAB采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，常規(guī)手術(shù)方法，在全身麻醉下正中開胸手術(shù)，左前降支旁路使用左乳內(nèi)動(dòng)脈，升主動(dòng)脈至鈍緣支及后降支旁路使用大隱靜脈。術(shù)中于升主動(dòng)脈置入EncloseⅡ主動(dòng)脈近端吻合器使吻合器吻合大隱靜脈于升主動(dòng)脈上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(向后消元backward elimination)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前一般資料比較 468例患者根據(jù)術(shù)后有無再發(fā)急性腦血管意外分為2組。對2組進(jìn)行單因素分析，年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫史、心肌梗死史、慢性阻塞性肺疾病史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)前雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄及左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較 例(%)

2.2 2組患者手術(shù)及術(shù)后資料分析 術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外52例(11.1%)，其中腦梗死39例，腦出血2例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)11例。2組旁路移植血管數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而呼吸機(jī)輔助時(shí)間 ＞48 h、入 ICU時(shí)間 ＞48 h、住院時(shí)間、病死率、術(shù)后急性心肌梗死、術(shù)后房顫及低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床資料比較

2.3 術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外危險(xiǎn)因素分析 52例術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外的時(shí)間均為術(shù)后48 h內(nèi)，平均(38.7±5.4)h。術(shù)后急性心肌梗死、術(shù)后房顫和術(shù)后低血壓均發(fā)生在術(shù)后36 h內(nèi)，且均發(fā)生于再發(fā)急性腦血管意外前。術(shù)后早期再發(fā)腦梗死及腦出血位置與術(shù)前同側(cè)22例，對側(cè)16例，雙側(cè)3例。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、術(shù)后急性心肌梗死、術(shù)后房顫及術(shù)后低血壓是術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并與術(shù)后再發(fā)腦梗死及腦出血的位置無明顯相關(guān)性。見表3。

表3 腦卒中患者OPCAB術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外Logistic多元回歸分析 n=468

3 討論

Schachner等［6］研究了影響術(shù)后新發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素，結(jié)果示術(shù)前腦卒中病史為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，具有腦卒中病史患者可能更容易在心血管病手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但對具有腦卒中史的高?；颊咴贑ABG術(shù)后早期再發(fā)腦血管意外的報(bào)道很少。我們研究中納入468例OPCAB術(shù)前具有腦卒中史患者進(jìn)行回顧性研究，52例術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外(11.1%)，均發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。術(shù)后再發(fā)急性腦血管意外明顯高于CABG術(shù)后腦卒中的發(fā)病率2.1% ～5.2%［7］。

EncloseⅡ主動(dòng)脈近端吻合器在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用不影響升主動(dòng)脈對全身臟器的血液供應(yīng)，并以極少的失血和極低的主動(dòng)脈損傷而完成橋吻合，具有良好的安全性和穩(wěn)定性，明顯降低術(shù)后腦血管并發(fā)癥發(fā)生率［8］。此新技術(shù)的應(yīng)用，近期療效明顯，遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪。

心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理生理機(jī)制是由再灌注損傷所導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞變化和微栓塞［9］。有研究報(bào)道主動(dòng)脈部位病變或原有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞病史易造成腦梗死［10］。本次研究示雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄合并腦卒中史患者OPCAB術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外的發(fā)病率為21.2%，與術(shù)后無再發(fā)腦血管意外組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示 OR=6.338，95%CI:2.283 ～21.019，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈重度狹窄患者可能通過血壓升高、側(cè)支循環(huán)等方式進(jìn)行代償，進(jìn)行OPCAB術(shù)后，由于術(shù)后血壓降低等因素，因此患者更容易并發(fā)急性腦血管病事件。

房顫是心源性腦卒中的首要致病因素，增加腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)。CABG術(shù)后房顫的發(fā)生率為5% ～40%，OPCAB術(shù)后房顫發(fā)生率為0～26%，常發(fā)生在術(shù)后2～3 d，具有自限性［11］。有研究證實(shí)，心臟外科術(shù)后房顫是術(shù)后腦卒中的危險(xiǎn)因素，首次房顫與腦卒中間隔21.3 h，腦卒中之前有2.5次房顫發(fā)作［12］。

心肌梗死和腦卒中在一定條件下屬于同源性疾病，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是包括心臟和腦血管在內(nèi)的全身性血管疾病，往往在急性心肌梗死時(shí)合并腦卒中，其發(fā)生率為8.6%［13］。心肌梗死病史是既往曾患缺血性腦卒中患者住院(非腦卒中原因入院)期間再發(fā)腦卒中的唯一有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者腦梗死發(fā)生率比無冠心病者高5倍［13］。急性心肌梗死合并腦卒中者，急性期往往存在再卒中的高發(fā)性。

本研究結(jié)果顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%和術(shù)后低血壓是術(shù)后早期再發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素。左心室射血分?jǐn)?shù)降低及低血壓均會使腦灌注壓下降，尤其是術(shù)前具有腦卒中史者，腦動(dòng)脈硬化較嚴(yán)重，可能合并顱內(nèi)外血管狹窄，更需要較高的血壓來維持腦灌注。本組468例均為術(shù)前腦卒中患者，顱內(nèi)外血管狹窄的可能較大，對血壓降低更為敏感。

本研究中52例術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外均發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，其中術(shù)后急性心肌梗死、術(shù)后房顫及術(shù)后低血壓發(fā)生在術(shù)后36 h內(nèi)，并均發(fā)生于急性腦血管意外之前，多因素Logistic回歸分析顯示術(shù)前雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、術(shù)后急性心肌梗死、術(shù)后房顫及術(shù)后低血壓與術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外有顯著相關(guān)性。52例術(shù)后再發(fā)急性腦血管意外者呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞48 h、入ICU時(shí)間＞48 h及病死率的病例數(shù)均較術(shù)后無腦卒中者多，住院時(shí)間也明顯長于術(shù)后無腦卒中者，說明術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外者術(shù)后恢復(fù)更差。

綜上所述，腦卒中史患者OPCAB術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、術(shù)后急性心肌梗死及術(shù)后房顫和低血壓。術(shù)后早期再發(fā)急性腦血管意外者的呼吸機(jī)輔助時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間均長于無再發(fā)腦卒中者，其病死率亦高于無再發(fā)腦卒中者。如果能進(jìn)行前瞻性的研究并且術(shù)前評估高?；颊叩哪X血管儲備功能，對預(yù)防術(shù)后早期再發(fā)腦卒中更有意義。且圍術(shù)期嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、減少血壓波動(dòng)及加強(qiáng)對新發(fā)房顫的抗凝治療，對于減少術(shù)后早期腦血管意外的發(fā)生具有積極意義。

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