石榮光 李冬梅 牛雅君 李翠花 王琳 董麗

目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療老年患者髖關(guān)節(jié)退行性病變，類風濕關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血性壞死等疾病的最佳治療方案［1］，感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。為探討造成老年THA后感染的相關(guān)危險因素，本研究對我院行THA的318例老年患者進行系統(tǒng)回顧分析，將其中24例發(fā)生感染患者的相關(guān)資料與未發(fā)生的病例進行比較，對其結(jié)果進行總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月至2012年3月間接受THA的患者318例為研究對象。納入標準:患者年齡≥60歲;所有實施THA;病歷資料完整，平均隨訪6個月以上。排除標準:術(shù)前診斷有關(guān)節(jié)感染，控制后再行手術(shù)者;人工髖關(guān)節(jié)翻修者。

1.2 感染的臨床表現(xiàn)與診斷標準［2－4］全身毒血癥、傷口紅腫疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙、膿性滲液;輔助檢查:白細胞以＞10×109/L，血沉 ＞30 mm/h，C-反應蛋白 ＞10 mg/L 陽性;確診:關(guān)節(jié)穿刺液細菌培養(yǎng)陽性。

1.3 質(zhì)量的控制 所有的患者在術(shù)前30 min靜點預防性抗生素。手術(shù)均在相同條件的層流凈化手術(shù)室內(nèi)進行，由同組高年資手術(shù)醫(yī)療組來完成的。術(shù)后根據(jù)情況使用抗生素7～14 d。所有的關(guān)節(jié)假體均為抗生素骨水泥型的人工全髖關(guān)節(jié)表面假體。

1.4 干預方法 參考國內(nèi)外文獻報道中的相關(guān)危險因素和臨床工作中的經(jīng)驗，調(diào)查記錄患者性別、年齡、吸煙狀態(tài)、肥胖程度、術(shù)前診斷類型、ASA分級、麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時間、住院時間等數(shù)據(jù)。在SPSS 17.0中對其賦值，并采用統(tǒng)計學方法處理。肥胖程度采用體重指數(shù)(body mass index，BMI)衡量，BMI=體重(kg)/身高(m2)，BMI＜18.5 kg/m2為過輕，18.5 ～22.9 kg/m2為正常，≥23 kg/m2為超重，≥25 kg/m2為肥胖。見表1。

表1 變量賦值

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，將感染發(fā)生與否作為因變量，把以上可疑因素作為自變量，先進行單因素分析來評價感染發(fā)生的危險因素，計數(shù)資料采用χ2檢驗，得出有顯著差異的因素，再進行多因素logistic逐步回歸分析，評估多變量的優(yōu)勢率(OR)和95%的可信區(qū)間(CI)，篩選出感染發(fā)生的主要影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率 對318例病例平均隨訪6個月以上，依照診斷標準，發(fā)生感染的有24例，發(fā)生率為7.54%。

2.2 單因素風險分析 吸煙狀態(tài)、術(shù)前診斷類型、ASA分級、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時間與術(shù)后感染發(fā)生有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同風險因素的單因素分析 例

2.3 多因素Logistic回歸分析 把有統(tǒng)計學意義的變量采用逐步回歸法納入方程進行多因素Logistic回歸分析顯示:手術(shù)持續(xù)時間長、雙側(cè)同期置換、吸煙、術(shù)后引流管放置時間延長是并發(fā)術(shù)后感染的危險因素，OR 值分別為 1.927、1.425、1.399、2.157。見表 3。

表3 相關(guān)風險因素多因素逐步logistic回歸分析

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示:老年THA后感染發(fā)生率為7.54%，相對于英國手術(shù)部位感染監(jiān)督部門(SSISS)統(tǒng)計數(shù)據(jù)2.23%偏高［5］，可能是本次研究只針對老年全髖關(guān)節(jié)置換者，與青壯年相比身體狀態(tài)較已不是最佳，抵抗能力差，所以術(shù)后傷口發(fā)生感染的風險也就增加。關(guān)于感染的危險因素國內(nèi)外報道有共同的觀點，亦有分歧之處。本組術(shù)后并發(fā)感染單因素分析顯示:吸煙狀態(tài)、術(shù)前診斷類型、ASA分級、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時間與感染發(fā)生顯著相關(guān)(P＜0.05)。針對本次研究，為消除各因素之間的干擾，進一步明確哪些是最危險的因素，經(jīng)逐步回歸多因素的Logistic回歸分析顯示手術(shù)時間、手術(shù)方式、吸煙狀態(tài)、引流管放置時間是并發(fā)術(shù)后感染的危險因素。

3.1 手術(shù)時間 手術(shù)時間的延長是并發(fā)術(shù)后感染的危險因素，與許杰等［4，6］的研究結(jié)果一致，但也有文獻報道二者之間無顯著性統(tǒng)計學聯(lián)系［7］。手術(shù)持續(xù)時間的長短一定程度上可反映手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)時間長術(shù)中剝離、牽拉使軟組織損傷的程度增加，導致術(shù)后切口延遲愈合或皮下組織壞死而增加術(shù)后感染;且切口長時間暴露于空氣中使細菌污染手術(shù)切口的概率增加［8］。手術(shù)時間越長，麻醉時間越長，生理狀態(tài)改變就越大，以及麻醉藥和肌松劑在患者體內(nèi)的殘留作用，可致多器官功能改變或代償不足;手術(shù)時間延長增加術(shù)中出血等等，均可使術(shù)后感染機會增加。另外，老年人體質(zhì)差，也可能是造成手術(shù)時間延長，術(shù)后感染增加的原因。

3.2 手術(shù)方式 雙側(cè)同時手術(shù)導致術(shù)后感染風險增高，可能的原因是老年人多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，機體功能衰退，對手術(shù)的耐受力低，恢復慢增加了術(shù)后感染的機會;雙側(cè)同期置換可造成術(shù)中失血多，導致機體血容量不足，體質(zhì)虛弱，抵抗力降低，成為易感的高危人群。隨之而行的異體輸血，極大的增加了患者感染的風險，可能原因是供血者與患者血液能產(chǎn)生抗同種異型的人類白細胞抗體，可致患者產(chǎn)生非溶血性輸血反應，引起白細胞數(shù)量減少，人體免疫能力下降。Jamsen等［9］研究，肯定了術(shù)中失血與術(shù)后感染有顯著性的聯(lián)系。Pulido等［10］研究表明，異體輸血的患者術(shù)后感染率為未輸血患者的2.1 倍。

3.3 引流管放置時間 術(shù)后放置引流管原因是手術(shù)部位有滲血，術(shù)后出血量多是導致延遲拔管的原因，出血量的增多易形成假體周圍血腫，是細菌的良好培養(yǎng)基。因此，引流管放置時間越長感染的幾率越大。荊鑫等［11］研究，認為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管留置超過24 h可增加術(shù)后感染的機會。Frederiek等［12］提出延遲拔管的標準:關(guān)節(jié)置換術(shù)后每8 h引流量 ＞30 ml或24 h引流量＞100 ml，宜保留引流管至8 h引流量＜30 ml，再給予拔除。建議術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管，保證引流通暢，減少手術(shù)部位的積血和壞死組織的殘留。

3.4 吸煙狀態(tài) 吸煙是患者術(shù)后感染危險因素，可能原因是香煙中一氧化碳(CO)和尼古丁的毒性，會使血管收縮、心率增加、血壓升高，增加機體對氧的需求，減少機體組織器官的血供［13］，從而降低免疫力，使機體易感性增加。國外研究報導，術(shù)前較短時間戒煙能夠降低擇期手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險性，術(shù)前長期戒煙能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率［14］，但目前，對于術(shù)前適宜的戒煙時間尚無統(tǒng)一標準。

總之，對于這些具有高危因素患者，應慎重評估手術(shù)耐受性;勸吸煙的患者盡可能的戒煙;對選擇的手術(shù)方案，手術(shù)醫(yī)生應盡可能的熟練整個操作流程，減少術(shù)中損傷并縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量;術(shù)后盡可能降低引流管放置時間，降低術(shù)后感染的發(fā)生。本研究采用回顧性的病例對照研究，被納入的相關(guān)因素數(shù)據(jù)均從患者的病例中獲取，受實驗病例數(shù)所限，偏倚的情況仍有存在，可能導致有些信息的準確性不足或使一些影響因素未被納到我們的研究當中，需日后加大樣本量，進一步驗證。

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