侯建雄 馬海燕 李莉

隨著交通事故的頻發(fā)，脊髓損傷越來越多。近十幾年來由于對脊髓損傷的機制，病理生理研究及藥物，基因，手術，康復治療等研究取得了很大進步。早在1999年Kakulas(1999)將SCI的病理過程分為早、中、晚3期［1］。而頸椎骨折造成頸髓損傷的發(fā)生率高，致殘率高，易造成高位截癱，治療效果不理想，給社會帶來沉重的負擔。當頸髓損傷，存在脊柱穩(wěn)定性喪失或有骨片/異物持續(xù)壓迫的情形并有脊髓出血、水腫、受壓，多數學者主張通過手術解除壓迫，同時對骨折進行整復固定，并重建脊柱的穩(wěn)定性，為脊髓神經恢復及早期康復創(chuàng)造條件。2009年5月至2013年2月，筆者運用前后路聯(lián)合手術配合術后應用丹參注射液治療頸椎骨折伴脊髓損傷30例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例均來自我院骨科住院患者，男18例，女12例;年齡17～58歲，平均(38±10)歲;車禍傷15例，高處墜落傷7例，重物砸傷8例;頸椎損傷節(jié)段C3～C4椎體9例，C5～C6椎體13例，C7～T1椎體8例;Frankel脊髓損傷分級:A級8例，B級5例，C級6例，D11例;受傷至入院時間1 h～3 d，平均(1.9 ±0.6)d;ASIA 評分(45.36 ±19.37)分。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準:參照李家順等［2］主編的《頸椎外科學》確診。①年齡16～60歲，能夠承受較大手術者，男女不限;②術前脊髓損傷嚴重，F(xiàn)rankel分級在A～C級;③X線、CT、MRI提示椎管內占位﹥50%;④傷椎塌陷﹥40%;⑤根據椎體滑移Meyerding分級頸椎滑移在Ⅲ度～Ⅴ度。

1.2.2 排除標準:排除凝血功能障礙、結核、腫瘤、嚴重感染及伴隨嚴重心腦血管等內科疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療:頸部頸托制動，術后患者均行氣管切開，霧化稀釋痰液，術后使用抗生素、脫水劑及激素沖擊治療，術后24 h定時翻身、氣管切開護理，必要時吸痰，適量功能鍛煉，按摩雙下肢預防深靜脈血栓形成。術后第2天用丹參注射液20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml，2次/d，靜脈滴注。

1.3.2 手術治療:予顱骨牽引、氣管插管麻醉。先俯臥位行頸椎后路手術，后正中切口，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應椎板側塊、側塊區(qū)，側塊螺釘固定或棘突間線纜、鋼絲固定;再行傷椎全椎板減壓并探查椎管解除后路占位(如有脫位者行牽引復位)，C型臂透視滿意后，沖洗傷口并逐層縫合，放置引流條包扎后，再行頸椎前路手術:仰臥位，做胸鎖乳突肌內側緣斜切口，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網，反復沖洗傷口并安裝引流管后逐層縫合。

1.4 觀察指標 觀察術前及術后Frankel分級和ASIA評分情況。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 30例患者術前及術后Frankel分級和ASIA評分情況 30例患者神經功能均有不同程度的提高，F(xiàn)rankel分級均提高1～2個級度，治療后無 A級，B級6例，C級5例，D級9例，E級10例。治療前D～E級11例(36.7%)，治療后D～E級20例(66.7%)，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后D～E級患者所占比例高于治療前。治療后ASIA評分(82±21)分，治療前ASIA評分(45±19)分，治療前后ASIA評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者術前及術后Frankel分級和ASIA評分情況 n=30

2.2 隨訪結果 納入30例，均進入結果分析，未出現(xiàn)脫落病例，隨訪2年，術后隨訪X線片提示未出現(xiàn)內固定及鈦網松動與斷裂等并發(fā)癥，頸椎生理曲度存在，頸椎穩(wěn)定性良好，融合節(jié)段骨性融合。

3 討論

頸椎骨折伴脊髓損傷，多數學者主張“盡早復位、恢復頸椎正常排列、充分減壓、恢復椎間高度和生理曲度、堅強內固定重建頸椎穩(wěn)定性”的手術目的［3］。其目前手術方式多采用單純前路或者后路手術入路，往往不能達到充分減壓和恢復脊柱穩(wěn)定的臨床目的［4］。雖然單純頸椎后路手術，椎板切除、椎管探查減壓，雖然較大程度解除椎管占位，達到脊髓減壓的要求，但椎體不能滿意復位，頸椎前中柱穩(wěn)定性喪失;單純頸椎前路手術，較大程度恢復脊柱的正常序列及穩(wěn)定性，脊髓未能得到徹底減壓，頸椎后柱穩(wěn)定性喪失。目前臨床上單純前路或者后路手術入路術后部分患者需長期使用頸部支具或頸托固定，鋼板螺釘松動、斷裂及植骨不融合等情況也易出現(xiàn)［5］。應用前后路聯(lián)合手術治療，既達到椎管探查減壓，又維持頸椎穩(wěn)定性，實現(xiàn)充分減壓和及時固定，為脊髓功能恢復創(chuàng)造條件［6］。有研究認為減壓后的脊髓血供可能得到提高和改善［7］。術后第2d應用丹參注射液，其主要成分為丹參酮、丹參酚酸等，丹參酚酸可降低血栓素Al對血小板的作用，抑制血小板黏附聚集，丹參酮有抗血栓形成作用，抗氧自由基對機體損傷作用，故起到了改善血液微循環(huán)及血液流變性，從而達到降低骨內壓和止痛之目的［8］。

觀察結果顯示，30例患者經前后路聯(lián)合手術治療后神經功能均有不同程度的提高，F(xiàn)rankel分級均提高1～2個級度，治療后無A級，B級6例，C級5例，D級9例，E級10例。治療前D～E 級11例(36.7%)，治療后D ～E級20例(66.7%)，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后D-E級患者所占比例高于治療前。治療后ASIA評分(82±21)分，治療前ASIA評分(45±19)分，治療前后ASIA評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后ASIA評分高于治療前。說明頸椎骨折伴脊髓損傷的前后路手術配合術后應用丹參注射液能更好的充分減壓、堅強固定，為脊髓恢復創(chuàng)造條件。因此，頸椎骨折伴有脊髓患者在情況允許下今早減壓及內固定對治療非常關鍵。從一定程度上，前后路聯(lián)合手術內固定治療，提高了臨床療效，改善脊髓神經功能，最大程度為患者的脊髓恢復創(chuàng)造條件，值得臨床廣泛推廣。

1 Kakulas BA.The applied neuropathology of human spinal cord injury.Spinal Cord，1999，37:79，88.

2 李家順，賈連順主編.頸椎外科學.第1版.上海:上海科技出版社，2004.389-395.

3 彭新生，陳立言，潘滔主編.脊柱外科新手術剖析.第1版.廣州:廣東科學技術出版社，2007.73-81.

4 鄒永剛，龔鐵軍，楊萍男.前后路聯(lián)合手術治療頸椎骨折脫位的分析.中外醫(yī)療，2010，34:108-108.

5 周元安，張恩忠，周紀平，等.前后路聯(lián)合手術治療下頸椎骨折脫位.中國矯形外科雜志，2008，16:1894-1895.

6 Tan HB，Sloan JP，Barlow IF.Improvement in initial survival of spinal injuries:a 10 year audlt.Injury，2005，36:941-945.

7 Clark CR.Cervical spondylotic myelopathy:history an dphysical findings.Spine，1998，13:847.

8 賀旭峰，沈強.丹參及其相關制劑對促進骨折愈合的國內研究進展.中國骨傷，2007，13:53-54.