蔡佩浩 邱鋒 費智敏 孔令軍 王夏飛

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)常同時發(fā)生急性硬膜下出血和硬膜外出血，病死率較高。對于重度廣泛性顱腦損傷患者，早期雙側去骨瓣減壓，能顯著降低顱內壓和縮短ICU住院時間，已得到共識［1］。但近年來國內亦有學者提出平衡去骨瓣的概念［2］。我科采用預見性平衡去骨瓣減壓術治療額顳部對沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜下和硬膜外出血，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月至2011年9月我院收治的重度顱腦對沖傷患者。入組標準:(1)年齡15～65歲，性別不限;(2)有明確的頭顱外傷史，頭顱CT檢查診斷為重度額顳部對沖腦挫裂傷合并硬膜下血腫，伴對側顳骨骨折。排除標準:彌漫性軸束損傷、合并原發(fā)腦干損傷及其他部位嚴重多發(fā)或復合性損傷。共有86例患者入組，隨機抽取單雙號，分別入選治療組和對照組。治療組45例，男29例，女16例;年齡17～52歲，平均年齡(37.8±1.6)歲;對照組41例，男28例，女13例;年齡15～61歲，平均年齡(38.3±1.1)例。2組術前 GCS評分、瞳孔變化情況、血腫量、腦中線移位等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現 入選患者GCS評分8分以下，3～4分15例，5～6分32例，7～8分41例。單側瞳孔散大67例，雙側散大11例。治療組平均(6.18 ±1.58)分，對照組平均(6.15 ±1.52)分。均行頭顱CT檢查診斷為額顳部腦挫裂傷并硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血，腦室明顯受壓變形，腦中線移位≥0.5 cm，伴有對側顳骨骨折及硬膜外血腫。

1.3 治療方法 86例重型顱腦損傷患者均在入院后緊急完成術前評估、術前談話以及、術前準備，及時開顱手術治療。治療組:雙側去骨瓣開顱手術。采用“主(腦疝側)-次(顱骨骨折側)-主”的手術順序，先行腦疝側標準外傷大骨瓣開顱:切口起自對耳屏前1 cm，向后上方跨過耳輪，轉向上方，繞過頂結節(jié)，向前止于發(fā)際內中線旁開1 cm，關鍵孔、顳窩鉆孔，銑刀骨窗形成，至少12 cm×12 cm，骨窗達顱窩底，硬腦膜尖頭刀挑開數個小口放出部分硬膜下積血，部分緩解顱高壓。頭皮簡單全層縫合數針后，即行對側硬膜外血腫清除術+去骨瓣減壓術，骨瓣范圍至少7 cm×9 cm，盡可能完全包括骨折線，清除血腫、止血，置硬膜外負吸引流，常規(guī)關顱。再完全打開腦疝側硬腦膜，徹底清除硬膜下血腫及挫傷腦組織，打開側裂池放出腦脊液，人工腦膜減張縫合，常規(guī)關顱。對照組:先行腦疝側標準單側外傷大骨瓣開顱，再行對側硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術，要求同前。

1.4 術后處理 所有病例術后常規(guī)給予，監(jiān)測生命體征，抗感染、止血，降顱壓、營養(yǎng)腦細胞，以及促醒治療，保持呼吸道通暢，如有上呼吸道梗阻行氣管切開等處理，后期給予高壓氧、針灸和理療等治療。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生的情況見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

2.2 隨訪3個月后，2組預后情況見表2。

表2 2組術后3個月預后情況 例

3 討論

雙側開顱去骨瓣減壓術是目前治療腦對沖傷的有效方法，常規(guī)的雙側開顱去骨瓣減壓術是先腦疝側減壓，如果術中發(fā)生腦膨出或減壓不滿意，再探查對側。但常因患者中線結構被嚴重破壞及血液回流障礙，加重腦膨出及腦干的二次損傷，導致惡性循環(huán)［3］。針對嚴重的顱腦對沖傷患者，減壓后的遲發(fā)性出血是重型顱腦外傷手術中急性腦膨出的主要原因。對沖傷側(腦疝側)去除骨瓣，打開硬腦膜后，腦疝側壓力突然減輕，著力側(顱骨骨折側)原破損的血管或板障迅速出血，將中線結構向已減壓側推移，導致手術側急性腦膨出。預見性平衡去骨瓣減壓術采用“主-次-主”的手術順序，主動去除極有可能增大的硬膜外血腫對大腦的二次損傷，并使得顱壓兩側均勻逐步平穩(wěn)的下降，避免了腦干等中線結構反復擺動和腦血管外壓力突然降低，而導致的急性腦組織膨出［4］。因此術中發(fā)生腦膨出治療組(2/45)較對照組(8/41)明顯減少，2組差異比較有統計學意義(P＜0.05)。

外傷后腦梗死是影響預后的重要因素。有學者認為腦血管遭受機械性損傷是形成外傷性腦梗塞的主要原因［5］。在出現腦疝的患者中，大腦后動脈受牽拉、壓迫，即使腦疝糾正，大腦后動脈梗死的發(fā)生幾率也較高。預見性平衡去骨瓣減壓術使得雙側顱壓均勻平穩(wěn)下降，避免顱底血管被反復牽拉、推移，減少了對血管的再次損傷。在本組手術病例中，術后腦梗塞治療組較對照組少，但統計學沒有明顯差異，可能的原因是樣本量較小。

外傷后腦積水可分為急性和慢性，急性系指傷后2周以內即出現腦室系統擴大，多數因血凝塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或紅細胞阻塞蛛網膜粒妨礙其吸收腦脊液所致。慢性外傷性腦積水系指傷后3周以上甚至半年到1年，1年以上少見，而出現腦室系統擴大，常由于腦脊液吸收障礙所致［6］。外傷后腦積水的發(fā)生與手術清除血細胞的程度、腦的順應性改變有關，與手術方法并無明確關系，因此兩組在統計學上沒有明顯差異。

在患者預后(GOS評分)方面，雖然在死亡率上2組并無明顯差異，但在存活的患者中治療組GOS評分明顯好于對照組，2組有統計學差異?？赡艿脑蚴穷A見性平衡去骨瓣減壓術使雙側顱壓均勻平穩(wěn)的下降，避免了腦干等中線結構反復擺動、顱底血管被反復牽拉、推移，減少了對中線結構和顱底血管的再次損傷，避免了可能出現的對大腦的二次損害。

1 Cooper D.Does decompressive craniectomy improve outcomes in patients with diffuse traumatic brain injury.The Medical Journal of Australia，2011，194:437-438.

2 衛(wèi)德來.雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床分析.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10:510-511.

3 董吉榮，胡旭，王玉海，等.雙側平衡去骨瓣減壓術對特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的救治.中華神經外科雜志，2011，27:706-709.

4 徐輝，游朝.預見性雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型閉合性顱腦損傷的意義探討.成都醫(yī)學院學報，2012，7:442-443.

5 王增亮，朱國華，劉海波，等.雙側平衡去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的預后分析.新疆醫(yī)學，2012，42:60-63.

6 王玉海，楊理坤，蔡學見，等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷.中華神經外科雜志，2010，26:819-822.