張拉春 高敏 翟鳳麗 陳彥武 梁峰 曹海清 王建勤 許志遠(yuǎn)

胃癌是我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤之一，賁門部是胃癌最好發(fā)的部位，40～60歲為高發(fā)年齡，男多于女?；颊叩纳媛?、手術(shù)或非手術(shù)治療及其方案的制定及手術(shù)預(yù)后與腫瘤的臨床及病理分期密切相關(guān)，本研究通過(guò)參照美國(guó)癌癥分期委員會(huì)(AJCC)2010年胃癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)65例賁門癌螺旋CT三期掃描影像判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)與手術(shù)病理對(duì)照的結(jié)果，評(píng)價(jià)螺旋CT掃描對(duì)賁門癌N分期的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2011年2月的賁門癌手術(shù)患者65例，其中男56例，女9例;年齡45～75歲，平均年齡64歲。所有病例術(shù)前均行螺旋CT平掃后雙期強(qiáng)化掃描，檢查后1周內(nèi)行賁門癌手術(shù)根治術(shù)。組織學(xué)類型:低分化腺癌34例，印戒細(xì)胞癌11例，高分化管狀腺癌8例，粘液腺癌7例，乳頭狀癌3例，鱗癌2例。組織學(xué)分級(jí):高分化10例，中分化2例，低分化53例。

1.2 掃描方法 患者禁食8 h，檢查前5 min口服溫開水800～1 000 ml，或 5%的碘佛醇。常規(guī)仰臥位 CT掃描(東芝Asteion 4排螺旋CT)，根據(jù)病變位置，加做薄層掃描及MPR重組。掃描條件為120 kV，225 mA，準(zhǔn)直15 mm，螺距為3，層厚5 mm，掃描范圍至少包括膈頂至腎下極水平，一次屏氣完成掃描，平掃后增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為碘佛醇(320 mg/ml)，用量1.2 ml/kg，采用機(jī)械注射器(安科，ASA200)于肘前靜脈注射，注射流量2.5～3.0 ml/s，分別于注射后 25 s(動(dòng)脈期)、50～65 s(門脈期)掃描，部分病例加做3～5 min(平衡期)掃描。

1.3 影像觀察與分期 測(cè)量胃周淋巴結(jié)的短徑、觀察并記數(shù)淋巴結(jié)分區(qū)的數(shù)目。參照2010年AJCC胃癌TNM分期(第7版)標(biāo)準(zhǔn)［1］，規(guī)定賁門癌分期的CT影像指標(biāo)。影像分期表現(xiàn)定義如下:胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:淋巴結(jié)短徑≥5 mm或小于5 mm但明顯強(qiáng)化，考察不同分組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義。根據(jù)檢出淋巴結(jié)分組數(shù)目進(jìn)行N分期［2］。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)生在不知病理分期結(jié)果的條件下對(duì)65例CT影像(軸位及多平面重組-MPR)采用盲法觀察并記錄淋巴結(jié)大小及分區(qū)數(shù)目，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分區(qū)數(shù)目對(duì)病變進(jìn)行進(jìn)行N分期，意見不一致時(shí)根據(jù)觀察指標(biāo)定義討論取得意見一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用一致性檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例賁門癌手術(shù)病理結(jié)果:本組病例CT顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑在3～42 mm，CT檢出≥5 mm淋巴結(jié)158個(gè)，病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移125個(gè)(79.1%)，無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)33個(gè)(20.9%)。＜5 mm淋巴結(jié)37個(gè)，＜5 mm但有明顯強(qiáng)化的淋巴結(jié)22個(gè)，病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移的15個(gè)(68.2%)，CT的敏感度、特異度分別為68.2%(15/22)、68.2%(15/22)。淋巴結(jié)直徑 ＞20 mm 者55個(gè)，37個(gè)淋巴結(jié)為中心低密度壞死，周邊環(huán)形強(qiáng)化(67.3%)。CT的N分期正確率為64.6%(42/65)，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)正確率為61.0%(25/42)，其中 N1 正確率為 68.7%(11/16)，N2 正確率為70%(7/10)，N3正確率為46.6%(7/15)。CT診斷賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)病理一致(Kappa值=0.516，圖1)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中賁門右組、小彎淋巴結(jié)組檢出率最高，為103/112個(gè)(92.0%)，脾胰組淋巴結(jié)檢出率最低，6/17個(gè)(35.3%)。本組對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷正確率較高，與手術(shù)病理一致性良好(P＜0.05)。見表1。

表1 65例賁門癌N分期螺旋CT與手術(shù)病理對(duì)照 例

3 討論

美國(guó)癌癥分期委員會(huì)(AJCC)于2010年發(fā)布了新的胃癌臨床分期修定版，與2002年第6版的分期相比，對(duì)胃癌的分期做了一些修定(表2)，雖然分期依據(jù)主要是腫瘤的病理特點(diǎn)，但病理分期只能在手術(shù)后獲得。因此，腫瘤的術(shù)前分期就成為了影像診斷的重要方面。胃癌術(shù)前影像分期的方法包括CT、內(nèi)鏡超聲、MRI等，由于近年來(lái)技術(shù)的進(jìn)展，多層螺旋CT實(shí)現(xiàn)了大范圍薄層增強(qiáng)多期掃描，大大提高了影像的空間分辨率與時(shí)間分辨率，可更好顯示病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)及其與相鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，成為賁門癌術(shù)前N分期的重要方法。

表2 AJCC胃癌TNM分期第6版與第7版中N分期的改變

賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，胃食管交界線下，胃近端5 cm以內(nèi)，未侵及食管下段的的惡性腫瘤［3］，它是胃癌的特殊類型，與其他部位的胃癌不同，具有特殊的解剖學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)［4］。淋巴結(jié)直徑大于5 mm，其內(nèi)可見壞死是賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要征象，隨著螺旋CT技術(shù)水平不斷提高，多層螺旋CT可常規(guī)使用薄層掃描及重建技術(shù)，同時(shí)多期增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描的應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)早期賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的異常強(qiáng)化(圖2、3)，使賁門癌CT N分期的準(zhǔn)確性及早期病變的檢出率明顯提高。多層螺旋CT原始圖像結(jié)合后處理多平面重組(MPR)圖像可以多方位多角度觀察淋巴結(jié)的部位、大小和數(shù)目等情況(圖4)。目前多層螺旋CT檢查被普遍用于各種胃腸道腫瘤的術(shù)前分期的評(píng)估，為賁門癌術(shù)前分期實(shí)用和可靠的的方法，因螺旋CT掃描設(shè)備的性能、掃描方法及腹部脂肪層厚度的不同，結(jié)果差異很大［5］。

圖1 胃小彎側(cè)可見三枚腫大淋巴結(jié)，較大病灶內(nèi)見壞死區(qū)，賁門部胃壁不規(guī)則增厚并局部腫塊突向胃腔。病理證實(shí)腫瘤侵透漿膜，胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖2 賁門部管壁增厚，呈明顯不均勻強(qiáng)化，漿膜面毛糙并局部隆起，胃小彎側(cè)可見兩枚腫大淋巴結(jié)，呈均勻強(qiáng)化，病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖3 賁門癌BorrmannⅢ型，病理證實(shí)腫瘤浸透漿膜，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)肝囊腫。門脈期掃描賁門部胃壁明顯增厚并局部腫塊突向胃腔內(nèi)，腫塊呈較均勻強(qiáng)化，賁門右側(cè)可見腫大淋巴結(jié)呈邊緣強(qiáng)化，與賁門部漿膜側(cè)分界不清

圖4 MPR示賁門部及胃小彎側(cè)胃壁明顯增厚，腫塊累及小彎側(cè)及食管下段，小彎側(cè)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)影

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是賁門癌轉(zhuǎn)移的主要方式，賁門癌的N分期對(duì)判斷預(yù)后及制定治療方案至關(guān)重要。CT對(duì)賁門癌的最大應(yīng)用價(jià)值是術(shù)前判斷能否經(jīng)手術(shù)切除的問(wèn)題。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是賁門癌轉(zhuǎn)移的主要方式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)判斷預(yù)后及決定是否至關(guān)重要，是螺旋CT診斷的重點(diǎn)之一。賁門癌常見的引流區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)主要有賁門旁淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、胃小彎淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、脾門淋巴結(jié)、食管下段旁淋巴結(jié)以及胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)等［6］。多數(shù)文獻(xiàn)以淋巴結(jié)直徑大于10 mm為轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)［7，8］報(bào)道，本組以淋巴結(jié)直徑大于5 mm做為轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，本組病例顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑在3～42 mm，因此單純以淋巴結(jié)大小作為轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)是不科學(xué)的，這與大部分學(xué)者的觀點(diǎn)［8，9］一致。本組對(duì)直徑在5 mm以上的淋巴結(jié)重點(diǎn)觀察，同時(shí)結(jié)合淋巴結(jié)的強(qiáng)化特點(diǎn)及形態(tài)，以提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。因?yàn)檠装Y反應(yīng)增生也可致淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)化后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈相對(duì)高密度或周邊高密度(圖3)，多呈蠶蝕狀、囊狀及花瓣?duì)?，中心低密度壞死或壓迫及包繞血管或有更大的短/長(zhǎng)軸比值(比值≥0.7)［10］。本組賁門癌病例以上述依據(jù)作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像分期標(biāo)準(zhǔn)，做出N分期的準(zhǔn)確性為64.6%，低于李順宗等［10］報(bào)告的71.3%。本組淋巴結(jié)直徑＞20 mm者82%為中心低密度壞死，周邊環(huán)形強(qiáng)化。影響淋巴結(jié)CT檢出的因素很多，淋巴結(jié)的位置和胃周脂肪間隙的厚度及胃腔充盈程度對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出影響很大，如肝胃韌帶內(nèi)、腹主動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，因其所在脂肪間隙多較清晰，同時(shí)相鄰血管的明顯強(qiáng)化，使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率較高(64.6%)且特異性(70.8%)較好，本組病例低于李順宗等［10］報(bào)道的準(zhǔn)確性(76.9%)和特異性(74.1%)。對(duì)賁門和/或小彎側(cè)有腫塊時(shí)，因腫瘤本身與腫大淋巴結(jié)融合，使得轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率明顯減低，本組5例N1期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)低估為N0期，占N1期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的31.2%。1例N2期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)低估為N0期，占N2期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的10.0%。

診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅要觀察淋巴結(jié)本身的大小、強(qiáng)化特點(diǎn)和形態(tài)，還要綜合考慮賁門癌病灶本身的特點(diǎn)。于韜等［11］報(bào)道胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶大小，Borrmann分型有關(guān)，本組研究結(jié)果與之一致。病灶厚20 mm以上和BorrmannⅢ、Ⅳ型的賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高，與病灶厚20 mm以下和BorrmannⅠ、Ⅱ型賁門癌有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，綜合淋巴結(jié)大小、強(qiáng)化程度、形態(tài)和原發(fā)灶大小、Borrmann分型來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以提高診斷的準(zhǔn)確率。本組65例賁門癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT診斷準(zhǔn)確率為85.4%。本組對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷正確率較高，與手術(shù)病理一致性良好(P＜0.05)，其中N1準(zhǔn)確率為68.7%，N2準(zhǔn)確率為70%，N3準(zhǔn)確率為46.6%，對(duì)根治性手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。造成N分期低估的原因?yàn)椴荒馨l(fā)現(xiàn)和確認(rèn)未見增大而已有癌浸潤(rùn)的淋巴結(jié)，多個(gè)淋巴結(jié)增大融合及與腫瘤融合而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目不能準(zhǔn)確評(píng)估。高估的原因?yàn)槊黠@腫大的淋巴結(jié)卻無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤局部向外突起而被誤認(rèn)為腫大淋巴結(jié)。CT較容易發(fā)現(xiàn)腹膜后、胰腺后方、腸系膜上動(dòng)脈根部及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，對(duì)該處淋巴結(jié)的定性診斷極為重要，因?yàn)檫@是決定是否行手術(shù)切除的標(biāo)志。

綜上所述，通過(guò)賁門癌的術(shù)前N分期與術(shù)后病理對(duì)照，MDCT影像學(xué)特征可以較好地對(duì)賁門癌進(jìn)行術(shù)前臨床N分期，與術(shù)后病理結(jié)果具有較高的一致性，對(duì)臨床是否行手術(shù)切除，手術(shù)方式的選擇，綜合治療方案的制定及預(yù)后的評(píng)估具有指導(dǎo)性意義，可避免不必要的剖腹手術(shù)，提高手術(shù)切除率。賁門癌CT區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)和與手術(shù)病理之間的一致性良好，可依據(jù)淋巴結(jié)螺旋CT影像學(xué)征象推測(cè)出賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理學(xué)特征，可做為術(shù)前影像N分期的依據(jù)。指導(dǎo)手術(shù)和判斷賁門癌的預(yù)后。

1 Edge SB，Compton CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM.Annals of surgical oncology，2010，17:1471-1474.

2 衛(wèi)生部.胃癌診療規(guī)范(2011版).

3 陳龍奇.食管癌國(guó)際TNM分期第7版解讀與評(píng)價(jià).中華腫瘤雜志，2010，32:237-240.

4 李松年主編.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).第1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1999.975-987.

5 Fukuya T，Honda H，Kaneko K，et al.Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer.J Comput Assist Tomogr，1997，21:73-81.

6 張效公主編.食管賁門外科學(xué).第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.543-572.

7 Dux M，Ritchter GM，Hansmann J.Helicalhydro-CT for diagnosis and staging of gastric carcinoma.Journal of Computer Assisted Tomography，1999，23:913-922.

8 白人駒主編.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.424-428.

9 孫華平，李健丁，張躍珍，等.螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在進(jìn)展期胃癌診斷及分期中的價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20:1383-1385.

10 李順宗，李彩英，李智崗，等.賁門癌CT分期及病理對(duì)照研究.實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22:60-63.

11 于韜，羅婭紅，邱巖.螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)進(jìn)展期胃癌的局部浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，15:273-577.