韓衛(wèi)華

妊娠丟失包括自發(fā)性流產(chǎn)、胚胎停育及胎死宮內(nèi)，生育期婦女妊娠丟失的發(fā)生率為1% ～2%［1］，原因涉及解剖、自身免疫、內(nèi)分泌及染色體異常等多方面，但仍有30% ～40%［2］的妊娠丟失原因不明。隨著分子生物學研究的發(fā)展，近年來遺傳性或獲得性凝血系統(tǒng)異常與妊娠丟失的關系日益相起國內(nèi)外學者的廣泛關注。有學者認為子宮胎盤血栓的形成是妊娠丟失的原因之一，并有研究結(jié)果表明血漿蛋白Z水平與血栓形成有密切關系，故本項目旨在通過研究妊娠丟失女性及健康經(jīng)產(chǎn)婦體內(nèi)血漿中PZ的含量變化，探討血漿PZ水平與反復妊娠丟失的相關性［2，3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2012年9月在我院婦產(chǎn)科就診的60名彼此之間沒有任何聯(lián)系的，至少連續(xù)兩次妊娠丟失及以上非連續(xù)妊娠丟失的婦女為研究組，其妊娠丟失一般都發(fā)生在妊娠早期大約8～12周，且排除婦科、激素或者染色體原因?qū)е碌娜焉飦G失，抗磷脂抗體陽性均為陰性。另選60名健康的沒有任何妊娠丟失史的經(jīng)產(chǎn)女性作為對照組。所有研究組及對照組都沒有發(fā)生過任何動脈或者靜脈血栓、均排除糖尿病、高血壓、腫瘤或遺傳性易栓癥等病史者，排除應用避孕藥及影響凝血功能藥物者。研究組年齡22～38歲，平均年齡(32±6)歲;對照組年齡20～35歲，平均年齡(32±5)歲。2組比較年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 樣本的收集與檢測

1.2.1 血液標本采集與保存:以上標本嚴重溶血或是脂血均不能測定。所有處理措施均在告知患者及其家屬前提下進行。采血時間據(jù)末次妊娠丟失發(fā)生時間均大于3個月，采集空腹肘靜脈血3 ml，置于枸櫞酸鈉玻璃抗凝管內(nèi)，于3 000 r/min離心20 min，分離血漿于－70℃冰箱保存?zhèn)溆?，使用前室溫溶化?～4個月內(nèi)完成批量項目測定。

1.2.2 實驗試劑、儀器及設備:血漿蛋白Z(PZ)采用ELISA定量測定，應用購買的上海原葉生化科技有限公司的人蛋白Z(Protein Z)ELISA試劑盒，使用奧林巴斯Au5400全自動生化分析儀進行分析測定;所有操作按照試劑盒說明書由我院生化檢驗室主管檢驗師進行。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組年齡差異無統(tǒng)計學意義，研究組血漿PZ含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組PZ含量的比較n=60，±s

表1 2組PZ含量的比較n=60，±s

注:與研究組比較，*P ＜0.05

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3 討論

妊娠是育齡女性正常的生理過程，在此過程中全身多系統(tǒng)發(fā)生相應的生理性變化以適應機體的改變并為妊娠提供相應的條件。其中血液系統(tǒng)凝血狀態(tài)的改變是其中很重要的一方面。在正常妊娠過程中，機體的凝血活性增強，凝血因子(如纖維蛋白原、凝血因子7810等)水平增高，而如蛋白C等抗凝因子水平下降從而導致妊娠期血液高凝狀態(tài)［3］;同時，隨著妊娠進展，胎盤纖溶抑制物的增多，纖溶系統(tǒng)的減弱，人們普遍認為這些機制是對防止分娩時大出血的一種保護，但同時也增加了血栓形成的風險，這種血栓形成的傾向是動靜脈血栓形成的高危因素，凝血抗凝的失衡易導致微血栓的形成，影響母體－胎兒的血液循環(huán)，激活炎性反應，造成血管內(nèi)皮的損傷，加重的血栓的形成，導致妊娠女性絨毛缺血缺氧，老化，胎盤組織的梗死，子宮胎盤血管纖維素壞死等變化，病理學研究表現(xiàn)為在絨毛滋養(yǎng)層表面有纖維蛋白或纖維蛋白樣物質(zhì)沉積，微血栓的形成，最終可導致子宮胎盤血管從部分到完全的阻塞，最終導致胚胎組織的凋亡，從而引起不良妊娠結(jié)局的發(fā)生［4，5］，因此，對于一次成功的妊娠來說，良好的母體血液凝血調(diào)節(jié)功能是非常重要的，當這種平衡紊亂時可導致妊娠丟失的發(fā)生。

PZ是Prowse等［6］1977年首次從牛血漿中分離出一種新的維生素K依賴性糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白抑制物超家族成員，是近些年來發(fā)現(xiàn)的一種新型抗凝血輔助因子。人類PZ發(fā)揮作用的制約因素就是其與磷脂結(jié)合以及解離速度過慢，所以血漿中PZ濃度的小范圍變化，就可產(chǎn)生較明顯的生理變化，在疾病過程中，檢測血漿中PZ的濃度有著實際的意義。

人們最初認為，PZ的生理功能主要是發(fā)揮重要的促凝血功能，1995年Kemkes-Matthes等［7］的報道中證明了這一點，并且在此之前的動物試驗中，研究發(fā)現(xiàn)牛PZ通過它與凝血酶間的反應，刺激磷脂表面和凝血酶間的反應，也揭示了PZ有助于凝血。隨著研究的進展，Yin等［8，9］的研究表明認為PZ的生理功能是發(fā)揮抗凝血作用。目前，PZ在凝血過程中的促凝與抗凝雙重調(diào)節(jié)作用已得到了廣泛認可。

PZ作為在凝血過程中發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用的因子，在凝血過程中發(fā)揮一定的調(diào)節(jié)作用。近年來國內(nèi)外有關血漿蛋白Z與血栓形成的研究引起了人們的興趣，Gris等［10］研究發(fā)現(xiàn)不明原因的早期流產(chǎn)患者中血漿PZ水平降低會導致胎盤血栓形成的危性增加，從而引起不良妊娠結(jié)局的發(fā)生(如不明原因的流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎膜早破及胎兒宮內(nèi)生長受限)，他們認為蛋白Z缺乏可導致母體與胎兒之間胎盤血栓形成的危險增加，而國內(nèi)目前在惡性實體腫瘤、血栓性疾病及腦卒中等方面的研究也提示血漿PZ與血栓形成有一定的關系。

基于血漿PZ復雜的抗凝血和促凝血角色，對于不良妊娠來說，PZ水平的高低作為可能的危險因子已經(jīng)有過研究。但是得到的結(jié)論結(jié)果卻相互矛盾:有些研究發(fā)現(xiàn)低的PZ水平會導致妊娠丟失風險的增加［10，11］，有些研究卻表明兩者之間根本沒有任何關系［12］;基于以上相對矛盾的結(jié)論，本文設計一組對照試驗研究，用來進一步研究PZ和不明原因的妊娠丟失之間的關系。在本研究中，反復妊娠丟失女性PZ含量低于正常健康經(jīng)產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);故推測血漿PZ水平降低與不明原因的反復妊娠丟失的發(fā)生有一定的關系，考慮其機理應與胎兒-胎盤循環(huán)中血栓形成后導致絨毛缺血缺氧直至壞死凋亡有關，但仍需進一步病理學研究證實。

由于血栓形成過程相當復雜，血漿 PZ與妊娠丟失的關系還存在爭議，本文也僅推測血漿PZ降低可能與不明原因的反復妊娠丟失相關，還有待于進一步的基礎及臨床研究予以證實。通過進一步的研究，有望通過測定孕前及監(jiān)測妊娠過程中孕婦PZ含量來預測妊娠結(jié)局，以便早期給予干預治療，降低妊娠丟失的發(fā)生率。

1 徐磊，劉睿智.IL-1b、IL-IRA基因多態(tài)性與習慣性流產(chǎn)研究進展.中國婦幼保健，2010，25:2011-2012.

2 Rey E，Kahn SR，David M，et al.Thrombophilic disorders and fetal loss:a meta-analysis.Lancet，2003，361:901-908.

3 Bremme KA.Haemostatic changes in pregnancy.Best Pract Res Clin Haematol，2003，16:153-168.

4 Rey E，Kahn SR，David M，et al.Thrombophilic disorders and fetal loss:a metaanalysis.Lancet，2003，361:901-908.

5 Brenner B.Inherited thrombophilia and pregnancy loss.Best Pract Res Clin Haematol，2003，16:311-320.

6 Prowse CV，Esnouf MP.The Isolation of new warfarin-sensitive protein from bovine plasma.Biochem Soc Trans，1977，5:255-256.

7 Kemkes-Matthes B，Matthes KJ.Protein Z deficiency:a new cause of bleeding tendency.Thromb Res，1995，79:49-55.

8 Yin ZE，Huang ZF，Cui J，et al.Proyhrombotie phenotype of protein Z deficiency.Proc Natl Acad Sci USA，2000，97:6734-6738.

9 Kemkes-Matthes R，Neesm，Kuhnel G，et al.Protein Z influences the prothrombotic phenotype in factor V Leiden patients.Throb Res，2002，106:183-185.

10 Gris JC，Queue I，Dechaud H，et al.High frequency of protein Z deficiency in paitienta with unexplained early fetal loss.Blood，2002，99:2606-2608

11 Paidas MJ，Ku DHW，Lee MJ，et al.Protein Z，protein S levels are lower in patients with thrombophilia and subsequentpregnancy complications.J Thromb Haemost，2004，3:497-501.

12 Bretelle F，Arnoux D，Shojai R，et al.Protein Z inpatients with pregnancy complications.Am J Obstet Gynecol，2005，193:1698-1702.