陳弟莉 胡思軍 謝剛

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患病率20% ～55%［1］。PSD嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能康復(fù)，增加患者的病死率，因此PSD的預(yù)防與治療成為當(dāng)前神經(jīng)科學(xué)研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。有研究報(bào)道，對(duì)卒中患者預(yù)防性應(yīng)用氟西汀可以降低PSD的發(fā)病率并促進(jìn)患者的神經(jīng)功能康復(fù)［2，3］。本研究旨在探討氟西汀聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)早期卒中患者并發(fā)PSD的影響，為PSD的預(yù)防性治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2010年4月至2011年6月在我科住院治療的首次發(fā)病1周內(nèi)的急性缺血性卒中患者240例。所有入選患者均簽署知情同意書，其中男121例，女119例;年齡40～70歲。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，發(fā)病7 d之內(nèi);(2)無(wú)明顯失語(yǔ)、智能障礙;(3)既往無(wú)精神疾病史;(4)無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能損害;(5)近1個(gè)月內(nèi)未服用與氟西汀有明顯相互作用的藥物?；颊唠S機(jī)分為腦卒中常規(guī)治療組(A組)、腦卒中常規(guī)治療合并氟西汀治療組(B組)、腦卒中常規(guī)治療合并心理干預(yù)組(C組)。腦卒中常規(guī)治療合并氟西汀治療和心理干預(yù)組(D組)，每組60例。PSD診斷符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版修訂本(CCMD-3-R)中的腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為卒中后抑郁。

1.2 方法 4組患者均接受腦卒中常規(guī)治療，高血壓、糖尿病者分別給予調(diào)控血壓、血糖等對(duì)癥治療;合并氟西汀治療組患者在此基礎(chǔ)上每天早餐后服用鹽酸氟西汀(商品名:百憂解)20 mg，療程3個(gè)月;合并心理干預(yù)組患者接受心理治療1～2次/周，療程3個(gè)月，具體措施:(1)建立良好的醫(yī)患關(guān)系;(2)使患者正確認(rèn)識(shí)其疾病，消除或減輕其緊張焦慮情緒;(3)了解患者的家庭關(guān)系及個(gè)人愛(ài)好，加強(qiáng)其對(duì)周圍環(huán)境的適應(yīng)能力;(4)要求家屬積極配合，增進(jìn)與醫(yī)生及患者交流，增加患者自信心;(5)運(yùn)用認(rèn)知和行為療法，分析患者現(xiàn)實(shí)的思想活動(dòng)，找出不良的思想基礎(chǔ)，通過(guò)改變不適當(dāng)?shù)乃枷耄_(dá)到改變患者不良的情緒和行為。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在治療前分別評(píng)定美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(national institute of health stroke，NIHSS)、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(17-item version of Hamilton Depression Rating Scale，HDRS);治療后第4周和第12周評(píng)定HDRS，同時(shí)計(jì)算PSD發(fā)病率。量表測(cè)定統(tǒng)一由專業(yè)檢測(cè)人員進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 4組患者治療前年齡、性別、居住狀況、婚姻、醫(yī)療保險(xiǎn)、腦血管疾病危險(xiǎn)因素、腦梗死部位、文化程度及NISHH評(píng)分、MESS評(píng)分、HDRS評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組患者基本情況 n=60，例

2.2 治療后第4周和第12周PSD發(fā)病率 治療后第4周，B組、C組及D組PSD發(fā)病率較A組明顯降低(χ2=4.483，P=0.034;χ2=6.420，P=0.011;χ2=19.181，P=0.000);D 組PSD發(fā)病率較 B組及 C組明顯降低(χ2=6.000，P=0.014;χ2=4.183，P=0.041);B組與C組PSD發(fā)病率未見(jiàn)明顯差異(χ2=0.186，P=0.666)。治療后第12周，4 組患者 PSD 發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.521，P=0.677)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者治療后第4周和第12周PSD發(fā)病率n=60，例(%)

3 討論

PSD是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，常以情緒低落、興趣喪失等情感障礙為主要表現(xiàn)。但以上情感障礙常被原發(fā)病的表現(xiàn)所掩蓋，從而導(dǎo)致患者及其家屬忽略了抑郁的存在。另一方面，PSD的發(fā)生可影響患者康復(fù)的速度，增加卒中的致殘率和致死率。因此，目前臨床醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)意識(shí)到預(yù)防和治療PSD的重要性和緊迫性。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于PSD的研究由于病例入選條件、卒中類型、PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者隨訪時(shí)間、研究統(tǒng)計(jì)方法的不同，臨床PSD發(fā)病率報(bào)道不一。我們研究發(fā)現(xiàn)，PSD在發(fā)生卒中后1個(gè)月以內(nèi)最多見(jiàn)(發(fā)病率為45%)，與國(guó)內(nèi)趙紅等［4］的研究結(jié)果較一致;同時(shí)與Aben［5］觀點(diǎn)相同，認(rèn)為卒中后1月內(nèi)為PSD發(fā)生高峰期。

國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為PSD發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，并非單一機(jī)制，是一種生物、心理、社會(huì)等多種因素參與的生物學(xué)基礎(chǔ)上的心理應(yīng)激反應(yīng)，因此對(duì)藥物+康復(fù)+心理的PSD治療模式達(dá)成一致［6］。雖然目前多個(gè)研究報(bào)道預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁劑可有效降低PSD的發(fā)生［2，3］，但未見(jiàn)報(bào)道藥物+心理的PSD預(yù)防模式。我們研究發(fā)現(xiàn)，不僅對(duì)早期卒中患者預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物氟西汀能顯著降低PSD的發(fā)病率，而且對(duì)早期卒中患者進(jìn)行心理干預(yù)也能明顯降低PSD的發(fā)病率。同時(shí)氟西汀聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)早期卒中患者并發(fā)PSD具有明顯預(yù)防作用，且較單獨(dú)應(yīng)用氟西汀或心理干預(yù)預(yù)防PSD效果更好。另外，我們研究發(fā)現(xiàn)氟西汀或心理干預(yù)或氟西汀聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)卒中后3個(gè)月的患者并發(fā)PSD的預(yù)防效果并不明顯，以上現(xiàn)象可能是由于卒中后3個(gè)月的PSD發(fā)病率較低，且本研究樣本量較小所導(dǎo)致。

總之，以上研究表明對(duì)卒中患者應(yīng)用抗抑郁藥物+心理的預(yù)防模式可以有效降低早期PSD的發(fā)病率，但其具體分子機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。

1 Robinson RG，Spalletta G.Poststroke depression:a review.Can J Psychiatry，2010，55:341-349.

2 許晶，王俊平，劉晶.抗抑郁劑在腦卒中患者中的預(yù)防性應(yīng)用.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2006，20:186-188.

3 Dam M.Effects of fluoxetine and maprotiline on functional recovery in poststroke hemiplegic patients undergoing rehabilitation therapy.Stroke，1996，27:1211-1214.

4 趙紅，王春毅，趙文莉.初發(fā)腦卒中患者并發(fā)抑郁癥相關(guān)因素分析.中國(guó)針灸，2007，27:9-10.

5 Aben I.A comparative study into the one year cumulative incidence of depression after stroke and myocardial infarction.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74:581-585.

6 欒文慧.國(guó)內(nèi)卒中后抑郁的臨床研究現(xiàn)狀.醫(yī)學(xué)教育探索，2011，12:1718-1720.