羅文恒

【摘要】 目的：分析無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD（慢性阻塞性肺疾?。┖喜ⅱ蛐秃粑ソ呤〉脑颍瑸楦踩?、更有效地使用無創(chuàng)通氣。方法：對本院26例COPD（慢性阻塞性肺疾?。┖喜ⅱ蛐秃粑ソ呤褂脽o創(chuàng)機(jī)械通氣的原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：低氧血癥和高碳酸血癥不能得到糾正或加重15例；不能耐受者5例；胃腸脹氣4例；漏氣量大2例。結(jié)論：掌握好適應(yīng)證及禁忌證，在與患者及家屬建立良好溝通的基礎(chǔ)上，治療過程嚴(yán)密觀察和動態(tài)調(diào)節(jié)參數(shù)是提高無創(chuàng)通氣成功率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣； COPD； Ⅱ型呼吸衰竭； 失敗原因

近年來，無創(chuàng)正壓通氣在COPD合并呼吸衰竭患者的應(yīng)用逐漸增多，取得了一定的效果，與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比有諸多的優(yōu)點(diǎn)，作為一線的治療方法已經(jīng)成為共識。但是并非所有患者均能從無創(chuàng)通氣治療中獲益，原因不盡相同?，F(xiàn)將本院2009年5月-2011年6月使用無創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭失敗患者26例的資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD合并Ⅱ呼吸衰竭的患者26例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第六版《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社出版[1]。男19例，女7例，年齡50～75歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在積極抗感染、化痰、解痙及平喘、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、營養(yǎng)對癥支持治療的基礎(chǔ)上，均使用瑞思邁VPAPIII雙水平正壓呼吸機(jī)，連接鼻罩或面罩。模式采取S/T模式或S模式，吸氣氣道壓（IPAP）8～20 cm H2O，呼氣氣道壓（EPAP）4～6 cm H2O。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用自身對照方法， 觀察NPPV 治療前和治療后1、2、 6、 8 h 和1、2、3、5 d 的動脈血?dú)猓?PaCO2、PaO2 、pH值） 、呼吸頻率、心率、血壓、電解質(zhì)、白細(xì)胞、呼吸機(jī)參數(shù)、神志、格拉斯哥昏迷評分（ Glasgow coma sco re， GCS） 、輔助呼吸肌參與呼吸的狀況。

1.2.3 無創(chuàng)通氣失敗的判定 （1） 患者不合作， 患者不耐受面罩或鼻罩治療而中斷實(shí)施者，臨床癥狀無明顯改善或加重者，呼吸頻率、心率較治療前增加> 15%；（2）二氧化碳潴留加重；（3） 意識障礙較前惡化或出現(xiàn)昏迷， 昏迷評分沒有明顯上升反而下降者；（4）經(jīng)治療1～4 h后無改善，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值<7.20）或嚴(yán)重低氧血癥（氧合指數(shù)<120 mm Hg）。

2 結(jié)果

低氧血癥和高碳酸血癥不能得到糾正或加重15例；不能耐受者5例；胃腸脹氣4例；漏氣量大2例。

3 討論

3.1 失敗原因分析 所有26例經(jīng)無創(chuàng)通氣治療患者的失敗原因主要?dú)w納如下：（1）肺部感染未控制。無創(chuàng)通氣不能替代基礎(chǔ)治療，而是應(yīng)該作為一種輔助治療的方法。肺部感染病灶及感染引起的分泌物增多影響肺換氣、肺通氣，控制感染是改善肺功能和避免其加重的最根本途徑。15例患者因肺部感染未控制，氧合功能惡化導(dǎo)致無創(chuàng)通氣失敗。（2）痰液排出不暢。因?yàn)闈窕δ芮芳?、無創(chuàng)通氣過程中飲水不足、補(bǔ)液量不足、治療水腫使用利尿藥物等原因?qū)е绿狄赫吵聿蝗菀卓瘸觯瑲獾啦煌〞秤绊憻o創(chuàng)通氣治療的效果。（3）腸脹氣。發(fā)生胃腸脹氣的主要機(jī)理是通氣過程中患者吞咽氣體，或者上呼吸道壓力大，超過賁門括約肌的張力，氣體進(jìn)入胃腸道。（4）患者不能耐受，拒絕繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。具體原因較多：連接方法不當(dāng)、操作不當(dāng)和參數(shù)調(diào)整不合理 、心理的恐懼感、人機(jī)不同步。（5）漏氣。這是比較常見的問題，發(fā)生率高，主要是因?yàn)闊o創(chuàng)通氣的面罩或鼻罩密閉性不穩(wěn)定有關(guān)。漏氣會導(dǎo)致觸發(fā)困難，人機(jī)對抗，氣流不穩(wěn)定，使患者難以適應(yīng)，最終治療失敗。

3.2 解決方案 （1）要重視人員的培訓(xùn)及管理。無創(chuàng)機(jī)械通氣有規(guī)范的操作應(yīng)用規(guī)則和需要一定的技巧。操作人員技術(shù)能力和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對治療效果及成敗有重大的影響。只有操作人員的技能水平、專業(yè)知識、應(yīng)用無創(chuàng)通氣的經(jīng)驗(yàn)得到整體的提高，才能準(zhǔn)確把握無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證、禁忌證，評估病情及該如何處理各種可能發(fā)生的情況，判斷轉(zhuǎn)變?yōu)橛袆?chuàng)通氣的時機(jī)，才能更安全、有效的使用無創(chuàng)通氣，并從中獲得益處。（2）與患者及家屬建立良好溝通。治療前須向患者及家屬講解無創(chuàng)通氣的必要性、方法、治療過程注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的積極配合，同時消除其恐懼心理，并強(qiáng)調(diào)經(jīng)過治療最終能夠得到的益處。（3）一般建議優(yōu)先選擇鼻罩，大小應(yīng)適宜。鼻罩比面罩舒適性較好，治療期間患者咳嗽、咳痰、交流及進(jìn)食、喝水方便，但是須保持閉口狀態(tài)。效果不佳可改為面罩，呼吸衰竭嚴(yán)重者也應(yīng)使用面罩。（4）選擇合理的模式和強(qiáng)調(diào)動態(tài)調(diào)節(jié)參數(shù)。模式一般采取S模式或S/T模式，參數(shù)的設(shè)定通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”：即吸氣壓（IPAP）從低水平開始（4～6 cm H2O），在30～40 min內(nèi)逐漸上調(diào)壓力，直至患者能夠耐受的最高壓力[2]。IPAP一般不超過25 cm H2O。動態(tài)調(diào)節(jié)參數(shù)期間需要嚴(yán)密觀察患者的情況。（5）預(yù)防及積極處理不良反應(yīng)。及時防治不良反應(yīng)有助于提高無創(chuàng)通氣的臨床效果。指導(dǎo)患者治療期間間歇飲水保持水分充足，以防痰液粘稠，效果欠佳者改用加溫濕化器，并鼓勵患者主動咳嗽排痰。防止胃腸脹氣的方法是限制吸氣壓力，盡量不超過25 cm H2O，指導(dǎo)患者閉口呼吸，如已經(jīng)發(fā)生胃腸脹氣且癥狀明顯者，可行胃腸減壓。治療期間我們須經(jīng)常檢查鼻或面罩的位置，固定帶得松緊程度，以免發(fā)生明顯漏氣。此外，還要注意治療時患者多采用半坐臥位，勿飽餐后進(jìn)行，有助于減低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，掌握好適應(yīng)證及禁忌證，在與患者及家屬建立良好溝通的基礎(chǔ)上，治療過程嚴(yán)密觀察和動態(tài)調(diào)節(jié)參數(shù)是提高無創(chuàng)通氣成功率的關(guān)鍵，達(dá)到避免有創(chuàng)通氣，減少住院時間，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

參考文獻(xiàn)

[ 1] 葉任高，陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M] . 第6 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：134-135.

[ 2] 陳榮昌. 無創(chuàng)正壓通氣臨床專家共識[ J ] . 中華結(jié)核和呼吸雜志，2009， 32（ 2） ：94.

（收稿日期：2012-09-05） （本文編輯：車艷）