嚴(yán)達(dá)紅　王同春

【摘要】 目的：觀察小劑量芬太尼復(fù)合布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床麻醉效果。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分成F、B兩組，每組50例。F組給予0.5%布比卡因1.5 ml復(fù)合芬太尼10μg（共1.7 ml）腰麻，B組給予0.5%布比卡因1.7 ml。觀察術(shù)前麻醉平面、術(shù)中麻醉效果、生理指標(biāo)變化、不良反應(yīng)、Apgar評(píng)分、硬膜外及靜脈用藥等情況。結(jié)果：B組術(shù)前麻醉平面高于F組，（P<0.01），且術(shù)中硬膜外加藥量高于F組（P<0.05）；F組術(shù)中寒顫、牽拉反應(yīng)發(fā)生率及靜脈輔助藥用藥率均明顯低于B組（P<0.01）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用小劑量芬太尼復(fù)合布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯具有良好的麻醉效果，并能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了產(chǎn)婦的舒適性。

【關(guān)鍵詞】 布比卡因； 芬太尼； 腰硬聯(lián)合麻醉； 剖宮產(chǎn)

腰硬聯(lián)合麻醉因優(yōu)點(diǎn)多被廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，小劑量布比卡因腰麻即可達(dá)到完善的骶部阻滯和切口鎮(zhèn)痛，但卻達(dá)不到抑制交感神經(jīng)牽涉痛所需要的麻醉平面[1]，盡管增加脊髓麻醉用藥量可以升高阻滯平面，同時(shí)也增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)[2]。為了母嬰的安全，目前臨床上大多采用小劑量布比卡因腰麻配合硬膜外給藥以減少麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[1，4-5]。本研究以米勒麻醉學(xué)為依據(jù)，觀察等比重布比卡因復(fù)合小劑量芬太尼腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床效果，探討其臨床實(shí)用性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月-2012年2月本院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，足月妊娠需行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦100例，無(wú)胎兒發(fā)育延遲、先天畸形和椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。按腰麻用藥不同分為F組和B組，每組50例。入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖。開(kāi)放靜脈后先予羥乙基淀粉（200/ 0.5）500 ml 15～30 min內(nèi)輸入。側(cè)臥位下經(jīng)L2～3穿刺，F(xiàn)組蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%布比卡因1.5 ml+芬太尼10μg（1.7 ml）；B組注入0.5%布比卡因1.7 ml。注射速度控制在10～15 s，然后經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3 cm，固定好導(dǎo)管作硬外加藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛用。術(shù)中患者訴疼痛時(shí)硬膜外追回2%利多卡因4～8 ml。當(dāng)收縮壓低于基礎(chǔ)值30%或90 mm Hg時(shí)，左側(cè)臥位并給予麻黃堿5～10 mg靜注；心率<60次/min時(shí)，靜注阿托品0.25～0.5 mg。重度寒顫患者出嬰后靜注曲氟合劑半量。

1.2 觀察指標(biāo)與處理 記錄產(chǎn)婦麻醉前、腰麻后5 min、腰麻后10 min、腰麻后15 min、腰麻后30 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；術(shù)前腰麻阻滯平面（采用體表針刺法）；達(dá)到阻滯平面時(shí)間（腰麻注藥后至手術(shù)切皮前，T0）；新生兒娩出后1和5 min時(shí)的Apgar評(píng)分；硬膜外加藥、靜脈輔助藥及麻醉后不良反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒顫（輕度：胸大肌、手臂等肌肉有持續(xù)顫動(dòng)，幅度不大；重度，除肌肉顫動(dòng)外，還可見(jiàn)手臂、頸下頜關(guān)節(jié)有較明顯抖動(dòng)。）、牽拉反應(yīng)（術(shù)中取胎或清理腹腔時(shí)產(chǎn)婦主訴疼痛）的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、輸液量及新生兒娩出后1、5 min的Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組各時(shí)段收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與麻醉前相比，兩組腰麻后5、10、15 min收縮壓，10、15、30 min舒張壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各時(shí)段心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦達(dá)到阻滯平面時(shí)間（T0）、麻黃堿使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；F組阿托品使用率、靜脈輔助用藥率及術(shù)前腰麻阻滯平面均顯著低于B組（P<0.01）；F組無(wú)一例需硬膜外加藥，B組8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較，F(xiàn)組產(chǎn)婦心動(dòng)過(guò)緩、牽拉反應(yīng)及寒顫發(fā)生率均顯著低于B組（P<0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，有時(shí)盡管阻滯平面已經(jīng)很高（T4）但仍有部分產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生不同程度的內(nèi)臟不適，尤其是當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)生牽拉子宮時(shí)[10]。有關(guān)剖宮產(chǎn)腰麻布比卡因用量國(guó)內(nèi)研究報(bào)道不一，常用劑量為6～10 mg[1，3-6]，或在布比卡因中混合芬太尼15～25μg以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛[7-9]。本研究以米勒麻醉學(xué)為依據(jù)，用7.5 mg等比重布比卡因加芬太尼10μg腰麻，98%的產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，肌松良好，硬膜外及靜脈均未追加鎮(zhèn)痛藥物，沒(méi)有增加產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性，而且寒顫發(fā)生率顯著下降，癥狀減輕，使患者舒適地完成手術(shù)。寒顫發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素是年輕和中心低體溫，其次是疼痛[10]，椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦恰具備這些條件，所以術(shù)中寒顫發(fā)生率非常高，芬太尼可能通過(guò)激動(dòng)μ受體，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛及削弱體溫調(diào)控系統(tǒng)達(dá)到終止或減輕寒顫。鞘內(nèi)阿片類與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)的阻滯作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯，有助于減少局部麻醉藥用量及血管活性藥物的應(yīng)用。芬太尼是一種高脂溶性藥物，直接鞘內(nèi)注射避免了全身吸收， 保證了藥物在腦脊液中的有效濃度，沒(méi)有增加惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率，對(duì)新生兒亦無(wú)不良影響。麻醉前先用羥乙基淀粉200/0.5進(jìn)行快速擴(kuò)容，低血壓的發(fā)生率明顯降低。

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（收稿日期：2012-08-27） （本文編輯：車艷）