邢濱

翼狀胬肉是眼科臨床上常見的結(jié)膜變性疾病之一，當(dāng)胬肉發(fā)生時，隨著組織增厚和血管增生，可產(chǎn)生明顯刺激癥狀，引起角膜屈光改變眼部美觀。手術(shù)切除目前仍是最為有效的治療方法之一[1]，但常規(guī)手術(shù)不外單純切除及轉(zhuǎn)位埋藏，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。隨著顯微鏡技術(shù)的普及，其復(fù)發(fā)率有所降低，但仍高達20%～40%，復(fù)發(fā)后隨著手術(shù)次數(shù)增多，術(shù)后往往形成廣泛性的瘢痕增生，瞼球粘連，切除胬肉后缺損面大，移植片大，不易成活。鄭州第一人民醫(yī)院2009年3月～2011年11月對復(fù)發(fā)性翼狀胬肉采取自體角膜緣干細(xì)胞移植進行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年3月～2011年11月，收治的27例31眼復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者，局部沒有明顯炎癥反應(yīng)，距上次手術(shù)半年以上，男12例14眼，女15例17眼，年齡39～73歲，平均年齡56歲，伴瞼球粘連者9眼，胬肉侵入角膜緣3～7 mm。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均在顯微鏡下進行，采用1%丁卡因表面麻醉2次，每次1滴。間隔3 min。2%利多卡因沿胬肉頸部麻醉，向胬肉體部加大注藥量，盡量讓胬肉呈水泡樣隆起，開瞼器開瞼，沿胬肉頸部分離，先向頭部分離，剖切角膜前彈力層或淺基質(zhì)層，以角膜瘢痕切除干凈為限，盡量一次性剝離干凈，剖切剝離后角膜表面形成一光滑界面。向結(jié)膜面分離時注意勿損傷內(nèi)直肌，鞏膜表面瘢痕及復(fù)發(fā)組織盡量一次剖切干凈，雙極電凝充分止血，觀察剝離面在邊緣部分還應(yīng)盡量干凈地去除新生血管和瘢痕組織，去除結(jié)膜組織時注意對半月皺襞的保護。

1.3 供植片處理 根據(jù)創(chuàng)面大小，在同一眼球外上象限球結(jié)膜選取以角膜緣為基底，略大于胬肉切除范圍的帶1 mm左右角膜緣組織的球結(jié)膜片，仔細(xì)剖切，防止結(jié)膜片損壞，此時球結(jié)膜片容易卷曲，可事先用預(yù)置縫線牽拉，輕柔緩慢的移到移植區(qū)，防止移植片方向錯位和結(jié)膜面正反的錯位，角膜緣對應(yīng)角膜緣，用10-0縫線在關(guān)鍵部位縫合4～6針，修整移植片，使之與移植區(qū)貼合緊密，移植片下無出血，周邊球結(jié)膜下妥布霉素20 mg+地塞米松2.5 mg注射，涂氧氟沙星眼用凝膠，單眼包蓋。隔日換藥，連續(xù)換藥3 d后開放點眼，妥布霉素地塞米松眼液，雙氯芬酸鈉眼液點眼，每日4～5次，術(shù)后10～12 d拆線。

1.4 術(shù)后復(fù)查 拆線后 3 d、7 d、15 d、30 d、3個月、12個月、18個月、24個月復(fù)查。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 以Prabhasawat P分級[2]：I級：正常球結(jié)膜外觀，II級：可見明顯新生血管伸向角膜方向，但無纖維組織增生，III級：II級基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖維組織增生，但未侵入角膜，IV級：局部組織增厚，結(jié)膜長期充血，帶血管膜樣物質(zhì)侵入角膜緣。治愈：角膜創(chuàng)面愈合，透明或少量殘留角膜云翳，結(jié)膜片生長良好，無充血及肥厚。復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血肥厚，胬肉呈血管膜樣組織向角膜緣內(nèi)生長。

2 結(jié)果

27例31眼術(shù)后隨訪6個月，跟蹤觀察2年，其中治愈25例29眼，占93.5%，在治愈29眼中，24眼達到I級，5眼達到II級。2眼復(fù)發(fā)，達到IV級，占6.5%。復(fù)發(fā)眼可見新生血管膜侵入角膜，主要以內(nèi)皉偏上，下側(cè)增生為主。術(shù)后沒有移植片脫落，壞死。由于手術(shù)使用雙極電凝，對移植床損傷小，止血效果好，避免了移植片下出血及積血，沒有排異反應(yīng)。

3 討論

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性改變，具體病因不明。越來越多的研究表明，翼狀胬肉的發(fā)生可能與局部角膜緣干細(xì)胞功能缺陷，角膜緣不能阻擋生長的結(jié)膜及結(jié)膜下纖維血管膜向角膜緣侵犯有關(guān)。干細(xì)胞認(rèn)為是體內(nèi)的修復(fù)細(xì)胞，角膜緣干細(xì)胞具有細(xì)胞新生和組織再生能力，不斷分裂增生，產(chǎn)生終末分化細(xì)胞以補充脫落的角膜上皮，阻止結(jié)膜侵入，防止術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)[3]。單純胬肉切除及轉(zhuǎn)位埋藏術(shù)，手術(shù)簡單，但復(fù)發(fā)率較高，尤以單純切除為甚。羊膜移植術(shù)有了大的進步，其可促進眼表上皮愈合，減輕局部炎癥，減少血管化及瘢痕增生的作用[4]，但羊膜移植價格較高，異物有排異反應(yīng)，缺乏角膜緣干細(xì)胞，無法重建角膜緣屏障[5]，并有供體來源及保存的限制，較之自體角膜緣干細(xì)胞移植方便快捷，費用相對低廉，況且術(shù)眼如不具備供體，可用健眼提供移植片。我們在取材時，為方便取材，在角膜緣外上象限，術(shù)野顯露充分，移植片取材過程中做4對預(yù)置縫線輕柔牽拉較好，防止移植片卷曲變形，防止移植方向和移植面的錯位?？傊?，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉目前仍以手術(shù)治療為主，手術(shù)中動作輕柔，去除增生瘢痕組織一定要徹底、干凈，止血徹底。對于周邊瞼球粘連，如不影響功能，可不予處理。我們采用自體角膜緣干細(xì)胞移植，復(fù)發(fā)率低，在全部31眼中，觀察6個月到2年，達到I、II級的29眼，占93.5%,2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)（IV級），考慮系沒有充分去除胬肉頸部兩側(cè)球結(jié)膜下組織所致。術(shù)中細(xì)心剝離，完全止血，沒有手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。無手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，移植片取材方便，無排異反應(yīng)，不需特殊處理，降低了患者的費用，是一種簡便、有效、費用低廉、安全、可靠的手術(shù)方式。

［1］劉祖國.眼表疾病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：359-367.

［2］Prabhaswat P,Barton K,Burkett G,et al.Comparison of con junctivalautografts,amnioticme 2 mbrane grafts,and primary closure for pterygiumexcision[J].Ophthalmology,1997,104(6):97-98.

[3]徐敏，郭建強.自體角膜緣干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：56.

[4]梁軒偉，李發(fā)忠，古志浩，等.改良自體結(jié)膜瓣移植治療翼狀胬肉的臨床初步報告［J］.眼外傷職業(yè)病雜志，2010，32（1）：11-13.

[5]穆勁衛(wèi)，吳麗華，昝燕.羊膜移植與角膜緣干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉療效對比[J]中國實用眼科雜志，2012,30（7）：831-833.