邢濱
翼狀胬肉是眼科臨床上常見的結(jié)膜變性疾病之一,當胬肉發(fā)生時,隨著組織增厚和血管增生,可產(chǎn)生明顯刺激癥狀,引起角膜屈光改變眼部美觀。手術切除目前仍是最為有效的治療方法之一[1],但常規(guī)手術不外單純切除及轉(zhuǎn)位埋藏,術后復發(fā)率仍較高。隨著顯微鏡技術的普及,其復發(fā)率有所降低,但仍高達20%~40%,復發(fā)后隨著手術次數(shù)增多,術后往往形成廣泛性的瘢痕增生,瞼球粘連,切除胬肉后缺損面大,移植片大,不易成活。鄭州第一人民醫(yī)院2009年3月~2011年11月對復發(fā)性翼狀胬肉采取自體角膜緣干細胞移植進行治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 自2009年3月~2011年11月,收治的27例31眼復發(fā)性翼狀胬肉患者,局部沒有明顯炎癥反應,距上次手術半年以上,男12例14眼,女15例17眼,年齡39~73歲,平均年齡56歲,伴瞼球粘連者9眼,胬肉侵入角膜緣3~7 mm。
1.2 手術方法 所有病例均在顯微鏡下進行,采用1%丁卡因表面麻醉2次,每次1滴。間隔3 min。2%利多卡因沿胬肉頸部麻醉,向胬肉體部加大注藥量,盡量讓胬肉呈水泡樣隆起,開瞼器開瞼,沿胬肉頸部分離,先向頭部分離,剖切角膜前彈力層或淺基質(zhì)層,以角膜瘢痕切除干凈為限,盡量一次性剝離干凈,剖切剝離后角膜表面形成一光滑界面。向結(jié)膜面分離時注意勿損傷內(nèi)直肌,鞏膜表面瘢痕及復發(fā)組織盡量一次剖切干凈,雙極電凝充分止血,觀察剝離面在邊緣部分還應盡量干凈地去除新生血管和瘢痕組織,去除結(jié)膜組織時注意對半月皺襞的保護。
1.3 供植片處理 根據(jù)創(chuàng)面大小,在同一眼球外上象限球結(jié)膜選取以角膜緣為基底,略大于胬肉切除范圍的帶1 mm左右角膜緣組織的球結(jié)膜片,仔細剖切,防止結(jié)膜片損壞,此時球結(jié)膜片容易卷曲,可事先用預置縫線牽拉,輕柔緩慢的移到移植區(qū),防止移植片方向錯位和結(jié)膜面正反的錯位,角膜緣對應角膜緣,用10-0縫線在關鍵部位縫合4~6針,修整移植片,使之與移植區(qū)貼合緊密,移植片下無出血,周邊球結(jié)膜下妥布霉素20 mg+地塞米松2.5 mg注射,涂氧氟沙星眼用凝膠,單眼包蓋。隔日換藥,連續(xù)換藥3 d后開放點眼,妥布霉素地塞米松眼液,雙氯芬酸鈉眼液點眼,每日4~5次,術后10~12 d拆線。
1.4 術后復查 拆線后 3 d、7 d、15 d、30 d、3個月、12個月、18個月、24個月復查。
1.5 療效標準 以Prabhasawat P分級[2]:I級:正常球結(jié)膜外觀,II級:可見明顯新生血管伸向角膜方向,但無纖維組織增生,III級:II級基礎上出現(xiàn)纖維組織增生,但未侵入角膜,IV級:局部組織增厚,結(jié)膜長期充血,帶血管膜樣物質(zhì)侵入角膜緣。治愈:角膜創(chuàng)面愈合,透明或少量殘留角膜云翳,結(jié)膜片生長良好,無充血及肥厚。復發(fā):結(jié)膜充血肥厚,胬肉呈血管膜樣組織向角膜緣內(nèi)生長。
27例31眼術后隨訪6個月,跟蹤觀察2年,其中治愈25例29眼,占93.5%,在治愈29眼中,24眼達到I級,5眼達到II級。2眼復發(fā),達到IV級,占6.5%。復發(fā)眼可見新生血管膜侵入角膜,主要以內(nèi)皉偏上,下側(cè)增生為主。術后沒有移植片脫落,壞死。由于手術使用雙極電凝,對移植床損傷小,止血效果好,避免了移植片下出血及積血,沒有排異反應。
翼狀胬肉是一種慢性炎癥性改變,具體病因不明。越來越多的研究表明,翼狀胬肉的發(fā)生可能與局部角膜緣干細胞功能缺陷,角膜緣不能阻擋生長的結(jié)膜及結(jié)膜下纖維血管膜向角膜緣侵犯有關。干細胞認為是體內(nèi)的修復細胞,角膜緣干細胞具有細胞新生和組織再生能力,不斷分裂增生,產(chǎn)生終末分化細胞以補充脫落的角膜上皮,阻止結(jié)膜侵入,防止術后翼狀胬肉復發(fā)[3]。單純胬肉切除及轉(zhuǎn)位埋藏術,手術簡單,但復發(fā)率較高,尤以單純切除為甚。羊膜移植術有了大的進步,其可促進眼表上皮愈合,減輕局部炎癥,減少血管化及瘢痕增生的作用[4],但羊膜移植價格較高,異物有排異反應,缺乏角膜緣干細胞,無法重建角膜緣屏障[5],并有供體來源及保存的限制,較之自體角膜緣干細胞移植方便快捷,費用相對低廉,況且術眼如不具備供體,可用健眼提供移植片。我們在取材時,為方便取材,在角膜緣外上象限,術野顯露充分,移植片取材過程中做4對預置縫線輕柔牽拉較好,防止移植片卷曲變形,防止移植方向和移植面的錯位。總之,復發(fā)性翼狀胬肉目前仍以手術治療為主,手術中動作輕柔,去除增生瘢痕組織一定要徹底、干凈,止血徹底。對于周邊瞼球粘連,如不影響功能,可不予處理。我們采用自體角膜緣干細胞移植,復發(fā)率低,在全部31眼中,觀察6個月到2年,達到I、II級的29眼,占93.5%,2例出現(xiàn)復發(fā)(IV級),考慮系沒有充分去除胬肉頸部兩側(cè)球結(jié)膜下組織所致。術中細心剝離,完全止血,沒有手術并發(fā)癥的發(fā)生。無手術并發(fā)癥的發(fā)生,移植片取材方便,無排異反應,不需特殊處理,降低了患者的費用,是一種簡便、有效、費用低廉、安全、可靠的手術方式。
[1]劉祖國.眼表疾病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:359-367.
[2]Prabhaswat P,Barton K,Burkett G,et al.Comparison of con junctivalautografts,amnioticme 2 mbrane grafts,and primary closure for pterygiumexcision[J].Ophthalmology,1997,104(6):97-98.
[3]徐敏,郭建強.自體角膜緣干細胞移植治療復發(fā)性翼狀胬肉[J].當代醫(yī)學,2011,17(9):56.
[4]梁軒偉,李發(fā)忠,古志浩,等.改良自體結(jié)膜瓣移植治療翼狀胬肉的臨床初步報告[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2010,32(1):11-13.
[5]穆勁衛(wèi),吳麗華,昝燕.羊膜移植與角膜緣干細胞移植治療復發(fā)性翼狀胬肉療效對比[J]中國實用眼科雜志,2012,30(7):831-833.