孫 會宋璐璐魏春艷

（1.遼寧省財政廳，沈陽 110002；2.遼寧省社會保險事業(yè)管理局，沈陽 110006）

隨著改革開放進(jìn)程的加快，企業(yè)辦社會職能的剝離，城市居民已經(jīng)從“單位人”變成“社會人”，一些原來由單位承擔(dān)的福利、救濟(jì)職能移交給政府和社會；農(nóng)村實(shí)行“聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”、特別是實(shí)行稅費(fèi)改革后，集體福利和救助能力有所減弱。農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步失去作用，城市的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度正在向醫(yī)療保險制度過渡，城市貧困人口的醫(yī)療問題日益突出。在此背景下，如何完善對城鄉(xiāng)困難群體的醫(yī)療救助制度，便成為迫切需要解決的問題。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資建立基金，對患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭、城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（農(nóng)村醫(yī)療救助也可以資助救助對象參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療）的救助制度。

2002年，中共中央、國務(wù)院制定并出臺了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，首次提出了在中國農(nóng)村建立醫(yī)療救助制度，并明確了對農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助、實(shí)施以大病補(bǔ)償為主，以及對貧困家庭參加合作醫(yī)療給予資金補(bǔ)助的救助形式。2003年，民政部、衛(wèi)生部和財政部出臺《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助工作的意見》（民發(fā)〔2003〕158號），明確了農(nóng)村醫(yī)療救助制度是政府撥款和社會各界自愿捐助等多渠道籌資，對患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助的制度。2005年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2005〕10號）。同年，《關(guān)于加強(qiáng)城市醫(yī)療救助基金管理的意見》（財社〔2005〕39號）、《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助工作的通知》（民發(fā)〔2005〕121號）等政策性文件相繼出臺。一個管理制度化、操作規(guī)范化、全覆蓋、廣收益、標(biāo)準(zhǔn)適度、與相關(guān)救助制度相銜接的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及其相關(guān)制度的出臺，進(jìn)一步擴(kuò)大了救助面，提高了救助水平，較為有效地緩解了貧困居民就醫(yī)難問題。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度所面臨的時代挑戰(zhàn)

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度從出現(xiàn)至今的十年間，也是我國改革開放取得重大進(jìn)展的十年。我國經(jīng)濟(jì)總量從世界第六躍升到第二位，人民生活水平、居民收入水平、社會保障水平邁上了一個大臺階。隨著幸福指數(shù)不斷攀升，人民群眾對民生尤其是完備的醫(yī)療保障體系的需求日漸迫切。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，也逐步面臨新的時代挑戰(zhàn)。

1.城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，成為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度發(fā)展的體制瓶頸。改革開發(fā)以來，我國傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)已有很大改善，但計劃經(jīng)濟(jì)時期形成的戶籍、勞動用工和社會福利制度在相當(dāng)程度上被沿襲下來，阻礙了醫(yī)療救助制度的政策制定。醫(yī)療救助制度嚴(yán)格分為兩大塊，即：城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。就全國范圍看，城市醫(yī)療救助和農(nóng)村醫(yī)療救助制度仍舊是平行運(yùn)行，對城市和農(nóng)村貧困居民實(shí)行分類救助機(jī)制。

2.過渡政策性質(zhì)，成為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度發(fā)展的制度制約。2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（遼政辦發(fā)〔2004〕23號），確定了以“自愿參加、多方籌資；以收定支，保障適度；先行試點(diǎn)，逐步推廣”為原則的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號），確定了“不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”。2012年，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），建立在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。截至2012年，我國基本實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，逐步實(shí)現(xiàn)制度完善和改革深化。與此同時，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的過渡性作用逐步淡化。

3.作用定位模糊，成為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度發(fā)展的政策缺陷。以某省為例，2008年-2011年共籌集城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金15.8億元，支出14.7億元，截至2011年末，城市醫(yī)療救助資金年末滾存結(jié)余5.1億元，年均增長93.2%；農(nóng)村醫(yī)療救助資金年末滾存結(jié)余1.4億元，年均增長125.9%。據(jù)不完全統(tǒng)計，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金籌集總額的75%-85%用于資助困難群眾參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其余資金用來支付困難居民發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后剔除以上兩項保險報銷自付費(fèi)用之外符合條件的醫(yī)療費(fèi)用。從資金運(yùn)行來看，救助資金起到“部分補(bǔ)差”的作用，效用發(fā)揮有限。

4.救助程序繁瑣，成為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度發(fā)展的條件限制。以某省為例，在全國建立醫(yī)療救助制度較早，實(shí)行門診和住院救助結(jié)合的模式，沒有救助起付線和病重的限制，并在全省60%-70%的地區(qū)實(shí)行了一站式救助。但隨著制度的不斷深入推進(jìn)，仍存在以下問題：一是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金負(fù)擔(dān)其他保障報銷后個人自付費(fèi)用的50%，并不能從根本上解決困難居民的付費(fèi)困難；二是按照藥品目錄選擇藥物，但在實(shí)際操作中50%的藥品都是診療目錄以外的，困難居民在救助資金范圍內(nèi)不能享受到最有效地治療手段；三是制度設(shè)立診療總額的封頂線，救助標(biāo)準(zhǔn)就被壓縮在一個狹小的范圍之內(nèi)，使貧困救助對象得益甚微；四是一站式救助運(yùn)行，政府、醫(yī)院和患者之間銜接不足，患者承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用報銷的時滯壓力。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度發(fā)展的探索建議

1.打破固有格局，創(chuàng)新醫(yī)療救助體系。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍覆蓋了整個城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村，基本實(shí)現(xiàn)了救助制度的全覆蓋。從實(shí)效看，用醫(yī)療救助資金資助城鄉(xiāng)貧困居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式，并不能從根本上緩解患者面臨的高額醫(yī)療費(fèi)用，更不能改善患者的實(shí)際狀況，限制了醫(yī)療救助本身的支付水平。應(yīng)將資助城鄉(xiāng)貧困居民繳費(fèi)的資金回歸到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金回歸到救助性質(zhì)本身。

2.整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)制度無縫銜接。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度應(yīng)實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及大病保險相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)各項制度之間邊界清晰且無縫銜接的模式。應(yīng)建立在各項醫(yī)療保障制度間的人員、就診和醫(yī)療費(fèi)用等情況的共享模式，根據(jù)患者情況自動區(qū)分享受醫(yī)療待遇種類及報銷比例等資料，提高管理服務(wù)效率。建立部門聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)溝通配合，降低醫(yī)療成本，大力推行“一站式”及時結(jié)算服務(wù)，切實(shí)解決看病貴、看病難、救助難的問題。

3.突出改革重點(diǎn)，完善醫(yī)療保障制度。醫(yī)療救助對象主要是五保、低保、患重大疾病造成生活困難的城鄉(xiāng)居民家庭成員。先行墊付或者事后報銷的救助模式，并不能緩解患者家庭所面臨的經(jīng)濟(jì)壓力。大力推行事前救助，與事中和事后救助相結(jié)合的方式，讓患病的城鄉(xiāng)困難居民早入院早治療，取得更好的治療效果；逐步探索建立按病種付費(fèi)制度，尤其是白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病醫(yī)療費(fèi)用較高的病種；逐步提高經(jīng)醫(yī)保報銷后仍難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的救助比例，同時探索開展重特大疾病救助辦法。

4.拓寬籌資渠道，確保體系平穩(wěn)運(yùn)行。目前，醫(yī)療救助資金籌資主要依靠財政投入，籌資渠道單一。以某省為例，2011年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中財政安排占籌資總額的96.3%。受財力規(guī)模限制，醫(yī)療救助資金量小，救助標(biāo)準(zhǔn)偏低，與患病的貧困群眾承受的巨額治療費(fèi)用相比，醫(yī)療救助資金補(bǔ)助只是杯水車薪，不能從根本上解決其實(shí)際困難。目前城鄉(xiāng)大病救助資金主要來源于中央、省級財政補(bǔ)助，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化地方政府責(zé)任，加大財政投入力度，同時，大力宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，廣泛動員社團(tuán)組織和社會力量實(shí)施捐助。

5.拓寬救助范圍，切實(shí)改善患者困境。城鄉(xiāng)困難居民患病的支出，除了醫(yī)療費(fèi)自付部分外，治療過程中所發(fā)生的生活費(fèi)和交通費(fèi)等同樣占有相當(dāng)比例。救助范圍應(yīng)進(jìn)一步拓寬，對患者的生活費(fèi)和交通費(fèi)等其他支出給予補(bǔ)助，多角度保障困難患者的基本生活和就醫(yī)條件。

6.規(guī)范工作流程，保障資金透明運(yùn)行。醫(yī)療救助資金申請審批時間較長，不能及時發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用。應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范工作流程，簡化審批流程，縮短辦理時限，提高醫(yī)療救助工作實(shí)效。同時，按照公開、公平、公正的原則，及時將醫(yī)療救助的相關(guān)政策規(guī)定和救助對象的有關(guān)信息資料向社會公布，接受群眾和社會監(jiān)督，使這項惠民政策惠及更多的困難群眾。