盧新軍 桂慶軍

病史采集是每一個(gè)臨床醫(yī)生所必備的基本功，日復(fù)一日地重復(fù)這些繁瑣的工作成為臨床醫(yī)師一個(gè)相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。如何在病史采集過程中患者參與模式下提高臨床醫(yī)師工作效率，節(jié)省時(shí)間值得探討。

醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式過渡到生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，但傳統(tǒng)的采集病史方式卻一直未改變，都是醫(yī)務(wù)人員在一旁不斷提問，患者一個(gè)接一個(gè)的回答,需要花費(fèi)比較多的時(shí)間，面對(duì)如緘默與憂傷、焦慮與抑郁、憤怒與敵意、老年人、兒童及殘疾患者等，問診更為困難[1-2]。

臨床醫(yī)生在采集病史的過程中有個(gè)共同的體會(huì)就是患者可以將現(xiàn)病史的采集配合得很好，但是在一些小問題上，如個(gè)人的基本信息、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史等，醫(yī)務(wù)人員收集上述信息時(shí)，有些患者不是特別理解這與其目前所患疾病有何關(guān)聯(lián)，所以配合得不是很好，這無疑需要醫(yī)務(wù)人員花更多時(shí)間去解釋清楚。我們可以在患者剛?cè)朐?、護(hù)士為其安排床位期間，給患者發(fā)一張關(guān)于其病情及基本信息的統(tǒng)計(jì)表，當(dāng)然為了減少患者在填表時(shí)的困惑，主要讓其填寫一些個(gè)人的基本信息、既往健康狀況及治療情況、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史等,在制作表格時(shí)需把現(xiàn)病史或一些主觀性特別強(qiáng)的問題去掉，主要采用量化式或打鉤式的方式填寫,該表格可以參考衛(wèi)生部制定的表格式住院病歷[1]。當(dāng)護(hù)士的工作做完、值班醫(yī)生來了解患者病情的時(shí)候，患者差不多已經(jīng)把這個(gè)表填完，醫(yī)生看完表格后，無疑對(duì)其病情有個(gè)大概的了解。在接下來的采集病史中便可節(jié)省相當(dāng)?shù)臅r(shí)間，除現(xiàn)病史外只需對(duì)表格中的一些異常問題深入問診及對(duì)表格上信息的真實(shí)性做一下核實(shí)而已。當(dāng)然，如果患者對(duì)于此類表格的填寫有困難，臨床醫(yī)生可以在采集完該患者的與此次發(fā)病所需要的病史后，稍微在床旁指導(dǎo)一下患者，讓患者自己填寫那部分暫時(shí)不影響其治療的病史。在設(shè)計(jì)這種表格的時(shí)候，各個(gè)科室可以根據(jù)不同需要在其對(duì)應(yīng)的疾病系統(tǒng)上有針對(duì)性的增刪一些提問，以適應(yīng)該科室的疾病譜。

該問題是筆者在臨床實(shí)習(xí)期間基于以下問題的考慮后提出的，同時(shí)希望能夠解決以下的問題或者提供一個(gè)解決該問題的方法、途徑。

（1）隨著國家對(duì)各個(gè)病種的報(bào)銷比例不斷加大及居民自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，為了得到更好的治療，患者現(xiàn)在更愿意到大醫(yī)院，這便導(dǎo)致各個(gè)醫(yī)院各個(gè)病區(qū)不斷加床，面對(duì)這么多的新入院患者，醫(yī)務(wù)人員在采集病史時(shí)可能只會(huì)關(guān)心患者的現(xiàn)病史，一些與該疾病不大相關(guān)或不重要信息可能會(huì)問得不全、遺漏或者根本沒時(shí)間去問，就如上文所提到的那些小問題，這些漏洞的存在將為醫(yī)療糾紛留下巨大的隱患，這張表無疑可以做一些補(bǔ)充。

（2）現(xiàn)在交通越來越發(fā)達(dá)，在大醫(yī)院里，患者來自全國各地，這樣醫(yī)務(wù)人員就不得不面對(duì)這樣一個(gè)頭痛的問題：說各種方言的患者較多，有時(shí)采集病史甚至?xí)枰胺g”——患者的家屬（一般是其子女）或者周圍的病友，這無形中加重了醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的困難，浪費(fèi)大量的時(shí)間。事先給患者這份表格，讓他們先填寫一部分信息，這便會(huì)大大降低醫(yī)生采集病史的時(shí)間及難度，若患者受教育的程度不高，一般情況下都是會(huì)有家屬陪同的，家屬可以輔助他完成該表格。

（3）醫(yī)學(xué)模式向前邁進(jìn)，醫(yī)生需要掌握的知識(shí)及涉足的領(lǐng)域也增多，但人們自我意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院提供的服務(wù)從有意見到不滿和指責(zé)[3]，更有甚者出現(xiàn)人身攻擊行為。如果在采集病史前能仔細(xì)看下患者親自填寫的那張表，對(duì)他的病情有個(gè)大概的了解，然后再去問診患者及做相關(guān)的檢查，相信這對(duì)增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任及改善醫(yī)患關(guān)系將大有裨益，這對(duì)患者配合后續(xù)的治療將起著良性循環(huán)的作用。

（4）目前在全球，患者參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不多，美國一些研究報(bào)告顯示，患者參與醫(yī)療活動(dòng)后可以使其效果提升[4]，我們可以將這個(gè)“效果”進(jìn)一步理解為對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任、對(duì)治療的配合及患者對(duì)自身或家屬對(duì)其病情的了解、關(guān)注等，這些結(jié)果最終都會(huì)導(dǎo)致患者受益，國內(nèi)已有一些相似的報(bào)道[5-8]。隨著患者自我意識(shí)的增強(qiáng)，患者在診療過程中具有強(qiáng)烈的參與意識(shí)，總有一天，臨床醫(yī)生將不能再以一種家長式作風(fēng)行事[9]。

（5）讓患者參與進(jìn)來，也充分體現(xiàn)著“以人為本”的思想。按照衛(wèi)生部的號(hào)召，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已逐漸形成了“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，想方設(shè)法改善醫(yī)患關(guān)系[10]。在患者入院后接受到的首次醫(yī)療活動(dòng)(病史采集)過程中，我們便突出了患者的參與，這為患者配合臨床醫(yī)生工作，改善醫(yī)患關(guān)系奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)然我們還可以在后續(xù)的醫(yī)療活動(dòng)中，讓患者繼續(xù)參與，如綜合多方面因素考慮放化療、手術(shù)入路方式的選擇、一些重大的有創(chuàng)性檢查等，讓患者及其家屬參與進(jìn)來、共同決策[11]，以達(dá)到給患者一個(gè)更好的治療效果，同時(shí)，患者增加參與治療決策方面的知識(shí)可促使醫(yī)生端正對(duì)患者參與治療決策的態(tài)度[12]。

[1]陳文斌，潘祥林.診斷學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：5-15，223-234.

[2]歐陽欽，張?zhí)K展，萬學(xué)紅，等.問診技巧20條[EB/OL].http://v.youku.com/v_show/id_XNDI5MDIyMDA=.html，1992.

[3]肖先福，郭海鵬.理解醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵是提供充滿人文關(guān)懷服務(wù)的關(guān)鍵(連載二)[J].醫(yī)院院長論壇，2010，7(2):32-37.

[4]陳興漢.國際聯(lián)合委員會(huì)經(jīng)驗(yàn)分享——患者參與[J].中國醫(yī)院，2010，14(1):18-19.

[5]張瓊文，萬曉莉，劉穎，等.病人參與臨床決策現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(1)：10-13.

[6]余瑤，陶紅兵.參與式健康教育的利弊及其應(yīng)對(duì)措施的探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2007，20(5)：14-15.

[7]費(fèi)立新，張海燕，蘇新奎，等.肺癌病人參與治療意識(shí)的程度對(duì)療效的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20(20):2423.

[8]曾昭春，劉國紅，劉霞，等.患者參與核對(duì)在化療中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(19):12-14.

[9]Michel Wensing，王津濤.患者參與的循證醫(yī)學(xué)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2001，1(3)：189.

[10]宋昆山.恢復(fù)重建醫(yī)務(wù)社會(huì)工作構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].天津科技，2012，(1):69-72.

[11]張大慶.臨床決策:醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究的一個(gè)重要領(lǐng)域[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，25(12)：17-20.

[12]張鳴明，李靜，張小利，等.中國醫(yī)生對(duì)患者參與醫(yī)療決策的理解的問卷調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(11):783-785.