趙惠杰

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，超聲影像技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)的提高，CSP的發(fā)生率和確診率逐漸增加。因子宮峽部肌層薄弱，肌纖維收縮能力差，患者易發(fā)生子宮破裂和無(wú)法控制的大出血，危及患者生命或喪失生育能力。故早期診斷、及時(shí)治療至關(guān)重要。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平，現(xiàn)將16例患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月-2010年12月開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的16例CSP患者的臨床資料?；颊吣挲g25～40歲，平均33歲。孕次2～6次，產(chǎn)次1～2次。剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，所有CSP患者的剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，距上次剖宮產(chǎn)5個(gè)月～10年。

1.2 臨床表現(xiàn) 16例患者均有停經(jīng)史，最短43d，最長(zhǎng)90d。16例患者就診時(shí)有10例出現(xiàn)陰道出血，占總數(shù)的63%，其中4例疑異位妊娠，停經(jīng)后陰道少量出血，超聲檢查宮腔內(nèi)無(wú)孕囊而血HCG高收住院，1例因超聲提示宮內(nèi)孕，因先兆流產(chǎn)于當(dāng)?shù)匦星鍖m術(shù)，術(shù)中發(fā)生大出血，陰道填塞紗布?jí)浩戎寡D(zhuǎn)入我院，2例停經(jīng)后陰道大出血檢查時(shí)見(jiàn)宮頸膨大誤診為宮頸妊娠住院，2例停經(jīng)后陰道少量出血于門(mén)診保胎治療，超聲提示宮內(nèi)孕，1例行藥物流產(chǎn)失敗陰道淋漓不斷出血，超聲檢查見(jiàn)宮內(nèi)子宮前壁下段混合回聲團(tuán)塊，以“藥流不全”收住院，4例未明確診段前行人工流產(chǎn)，術(shù)中出現(xiàn)大出血，只有2例人工流產(chǎn)術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊位于子宮下段瘢痕處，局部血供豐富，收住院。部分患者陰道出血的同時(shí)伴有輕微腹痛。

1.3 診斷 16例中僅2例在術(shù)前明確診斷，8例雖然做了超聲檢查無(wú)相關(guān)表現(xiàn)。剩余6例術(shù)前未做超聲檢查。5例人工流產(chǎn)或清宮術(shù)中大出血，1例藥流失敗，超聲檢查提示子宮下段瘢痕處異常低回聲或混合性包塊，周邊血流信號(hào)豐富，下段肌層連續(xù)性中斷等。所有患者均有血HCG的升高，與正常妊娠相當(dāng)或低于正常。

1.4 治療 16例患者中有1例行子宮全切術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為子宮下段瘢痕處妊娠。其余15例均保守治療（明確診斷后給與甲氨蝶呤單次肌肉注射，若效果不明顯可于1周后再一次給藥，并聯(lián)合米菲司酮，每天2次）。治療期間監(jiān)測(cè)血HCG及超聲，臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛及陰道出血情況。其中8例保守治療成功，血HCG正常，包塊明顯縮小后出院，5例藥物治療后血HCG水平下降但包塊大小下降不明顯而行清宮術(shù)，其中4例清宮術(shù)順利，血HCG正常出院，1例因出血多，失血性休克急開(kāi)腹手術(shù)，行子宮修補(bǔ)術(shù)，1例因血HCG下降不明顯，包塊增大，突向漿膜層，行瘢痕部位妊娠物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查確診，1例監(jiān)測(cè)血HCG下降不明顯，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治愈，15例病人均成功保留了子宮。

2 討論

2.1 發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn) CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥。此病至今原因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙。再次妊娠時(shí)受精卵可以穿透瘢痕部位的微小裂隙并在此著床。由于此處肌層薄弱，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入肌層。其病史特點(diǎn)主要為子宮下段剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、血HCG升高、不規(guī)則陰道出血等。

2.2 早期診斷 超聲檢查是目前診斷CSP的主要方法，對(duì)于有剖宮產(chǎn)病史的再次妊娠患者，同時(shí)血HCG高及婦科檢查提示妊娠，超聲檢查在宮腔內(nèi)及附件區(qū)均未發(fā)現(xiàn)妊娠囊的患者，在子宮瘢痕處周?chē)性心一驁F(tuán)塊回聲，應(yīng)高度懷疑CSP[2]。

2.3 治療 關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。治療目的是殺死滋養(yǎng)細(xì)胞并清除胚胎組織，防止大出血以保留生育功能及內(nèi)分泌功能。具體治療方法有手術(shù)治療和保守治療2種。治療時(shí)需根據(jù)病人的一般情況、病灶大小與位置等選取合適的治療方法。手術(shù)治療的原則是清除病灶、控制出血，此法常用于發(fā)生子宮破裂和出現(xiàn)難以控制的出血情況，以開(kāi)腹手術(shù)為主，根據(jù)情況可選擇病灶部位楔形切除術(shù)、瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育功能為目的，主要方法有局部或全身應(yīng)用MTX、米菲司酮、氯化鉀及天花粉、子宮動(dòng)脈栓塞[3]等。有效可靠的藥物是MTX，MTX治療分為局部和全身。局部注射：在超聲引導(dǎo)下局部孕囊注入MTX 20～50mg／m2。子宮動(dòng)脈栓塞是近幾年發(fā)展起來(lái)的治療手段，對(duì)大出血情況能夠起到快速止血的作用。針對(duì)術(shù)中顯示出血的血管，經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確栓塞，可快速、有效地止血，成功保留子宮。

2.4 預(yù)防 對(duì)于瘢痕子宮的早孕患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，作到早期診斷，監(jiān)察時(shí)尤其是要注意孕囊的著床部位，與先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠相鑒別。若孕囊著床于子宮下段或峽部，就要警惕CSP的發(fā)生。臨床上醫(yī)師要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，減少子宮瘢痕的形成，降低CSP發(fā)病率。同時(shí)，要加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)，提高剖宮產(chǎn)技術(shù)水平，減少瘢痕愈合不良的發(fā)生率。

[1]王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009,25（4）:195-196.

[2]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]靳海英，金征宇.急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血[J].中華放射學(xué)雜志，2001,35（2）：114-115.