肖平

前置胎盤屬于產(chǎn)科中一種引起孕晚期出血的并發(fā)癥，容易合并胎盤植入，引起嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，對(duì)母兒生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。本研究探討前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷和處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年3月-2012年3月住院分娩的孕產(chǎn)婦1569例，其中前置胎盤有106例，合并胎盤植入的有5例，對(duì)其臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析。106例前置胎盤患者按照前置胎盤類型分為完全性前置胎盤有24例，邊緣性前置胎盤有30例，部分性前置胎盤有52例。5例經(jīng)確診為胎盤植入的患者中初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；年齡23～38歲，平均（27.9±4.1）歲；分娩孕周皆＞38周，平均孕周在39+3周；患者皆排除合并有嚴(yán)重的心、腎、肝功能不全的患者。采用隨機(jī)分配的原則，對(duì)照組3例，實(shí)驗(yàn)組2例，兩組患者在年齡等一般資料的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法 符合前置胎盤和胎盤植入的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。5例胎盤植入患者皆通過(guò)產(chǎn)前腹部彩色多普勒超聲診斷并經(jīng)組織病理檢查證實(shí)，粘連性胎盤有2例，植入性胎盤有3例。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)性陰道流血，初次出血時(shí)孕周在16～40周，產(chǎn)前出血量對(duì)比月經(jīng)量稍多，不超過(guò)3000mL；流出液體有異味；體溫均在38℃左右；宮頸分泌物檢查可見(jiàn)膿球（+）4例，膿球（++）1例；血常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)目明顯升高。

1.3 處理方法

1.3.1 保守治療 對(duì)于陰道流血量少，給予期待治療，平均延長(zhǎng)孕齡在21～86d。具體為：（1）給予30mL的硫酸鎂配入

500mL的5%葡萄糖溶液中進(jìn)行靜脈滴注，以松弛子宮，每小時(shí)使用硫酸鎂為1～2g，并給予口服4.8mg的硫酸舒喘靈治療，每隔8h服用1次。（2）給予10mg的地塞米松促胎肺成熟,1次/d，連用3d，每周重復(fù)給藥1次，直至37周。（3）使用止血?jiǎng)┲委?。?）根據(jù)患者具體病情，給予輸血、復(fù)發(fā)氨基酸、補(bǔ)血?jiǎng)┲委煟栽黾訝I(yíng)養(yǎng)和糾正貧血癥狀。（5）對(duì)于陰道流血較長(zhǎng)的患者，給予抗生素治療，若有感染表現(xiàn)的患者，應(yīng)積極采取二聯(lián)抗生素抗感染治療。

1.3.2 終止妊娠及搶救 對(duì)于孕周超過(guò)37周的患者，可根據(jù)胎心、孕婦宮縮、感染、胎位等情況綜合分析后選擇分娩方式終止妊娠，對(duì)胎心良好且無(wú)感染的患者，待其宮口開大3cm，可給予人工破膜后催產(chǎn)素靜脈滴注，陰道試產(chǎn)；若評(píng)估宮頸條件不成熟、患者合并感染或胎心異常等情況，應(yīng)及時(shí)給予剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)后給予甲氨蝶呤化療，隨訪6個(gè)月經(jīng)宮腔鏡復(fù)查，僅有在胎盤附著部位有小鈣化灶，其余無(wú)異常表現(xiàn)。所有患者在胎兒順利娩出后，給予宮壁常規(guī)肌內(nèi)注射20IU的催產(chǎn)素和靜脈滴注10～20IU的催產(chǎn)素促子宮收縮，對(duì)于宮縮乏力的產(chǎn)婦，另加0.2～0.4mg的麥角新堿治療(妊高征患者禁用)，聯(lián)合口服200μg的米索前列醇。對(duì)于產(chǎn)后有局部活動(dòng)性出血的患者，給予止血紗布?jí)浩群湍c線進(jìn)行局部“8”字縫合止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 此次臨床研究主要采用SPSS12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn),以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5例患者中屬于中央性前置胎盤并胎盤植入的有2例，占前置胎盤總例數(shù)的1.9%；部分性前置胎盤并胎盤植入的有3例，占前置胎盤總例數(shù)的2.8%。5例患者中經(jīng)陰道分娩3例，占60%；剖宮產(chǎn)2例，占40%；行保守治療3例，占60%，術(shù)中出血量在250～4000mL，平均術(shù)中出血量為600mL，輸血量為300～4000mL。經(jīng)治療后皆未出現(xiàn)術(shù)后晚期出血，1例患者出現(xiàn)遲發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，經(jīng)過(guò)治療痊愈，隨訪3個(gè)月，復(fù)查B型超聲顯示子宮內(nèi)膜線光滑；行子宮次全切除2例，皆治愈出院。5例患者的新生兒窒息3例，占60%；新生兒皆存活，存活率為100%。在并發(fā)癥發(fā)生率上，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。

3 討論

臨床一般認(rèn)為胎盤植入是由于子宮下段的蛻膜形成不良，尤其缺乏蛻膜的海綿層；或者是有徒手人工剝離胎盤史、合并慢性子宮內(nèi)膜炎、進(jìn)行過(guò)度或者反復(fù)性掻刮宮腔等，皆容易術(shù)后發(fā)生內(nèi)膜缺陷，增加胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)[3]。其中以中央型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后出血發(fā)生率最高，而在孕期可能無(wú)出血或出血少，因此，需要對(duì)中央型前置胎盤患者高度警惕胎盤植入的可能，重視其產(chǎn)檢及隨訪、跟蹤。

對(duì)于確診為前置胎盤并胎盤植入患者，尚未足月，若胎心良好、孕婦無(wú)感染、陰道流血少的情況下，可給予期待療法，盡可能延長(zhǎng)孕周，并促胎肺成熟，提高胎兒的存活率；而對(duì)于胎兒異常、孕婦合并感染、陰道流血多或孕婦出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)盡快終止妊娠，以保障母兒安全，必要時(shí)可采取子宮次全切或全切處理，以搶救孕婦生命[4]。本研究中，5例患者的新生兒窒息3例，新生兒皆存活，存活率為100%。但子宮切除處理不能作為此類患者的常規(guī)治療手段[5]。有報(bào)道指出，胎盤植入面積較小或植入程度較淺的病灶可不予剝離，待其自行吸收，或僅采取創(chuàng)面縫扎術(shù)或者病灶切除術(shù)，保留子宮，但需要警惕術(shù)后并發(fā)遲發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血[6]。

綜上所述，前置胎盤容易合并胎盤植入，臨床應(yīng)對(duì)于前置胎盤的患者給予高度警惕，重視其產(chǎn)檢、產(chǎn)前宣教、產(chǎn)前腹部彩色多普勒超聲檢查[7]。監(jiān)測(cè)胎心變化等，一旦發(fā)現(xiàn)合并胎盤植入，應(yīng)及時(shí)合理選擇處理方案及把握好終止妊娠時(shí)機(jī)，盡可能降低母兒并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[8]。

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