張效志 胡石甫 黃濤

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma,TMC）是指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌，因其起病隱匿、病灶微小，一般無臨床癥狀，通常于甲狀腺疾病切除標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，個別病例甚至行術(shù)中冰凍快速病理檢查也會漏診，故診斷十分困難，因此也稱之為隱匿癌。據(jù)以往研究報道，甲狀腺微小癌尸解發(fā)現(xiàn)率為0.01%～35.6%不等，臨床發(fā)病率約3.5/10萬[1]。隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，TMC發(fā)病率明顯上升，目前報道約占全部甲狀腺癌的21.7%～49.0%[1]?，F(xiàn)收集1995年1月-2012年1月經(jīng)手術(shù)病理證實為的TMC的患者45例，進(jìn)行臨床病理分析,以期提高對TMC的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1995年1月-2012年1月期間天津市西青醫(yī)院外科收治術(shù)后病理診斷為并存甲狀腺微小癌患者45例。本組患者中，男性患者6例，女性患者39例；最小年齡24歲，最大年齡79歲，平均年齡46歲；患者病程最短4個月，最長5年。

1.2 臨床表現(xiàn)和輔助檢查 臨床表現(xiàn)多為甲狀腺不對稱腫大或腺體可觸及結(jié)節(jié)。其中，單側(cè)發(fā)病者39例，雙側(cè)發(fā)病者6例；以頸部腫物就診38例，頸部不適，壓迫感6例，吞咽困難以及聲音嘶啞1例，所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。入院臨床診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例，甲狀腺腺瘤7例，甲狀腺囊腫4例?；颊咝g(shù)前均行甲狀腺彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.0～6.5cm不等，甲狀腺功能檢測正常。其他術(shù)前檢查如血常規(guī)、凝血功能檢測、心電圖、胸透等無異常。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式 本組45例患者均接受手術(shù)治療方法。單側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)者，行一側(cè)腺葉全/近全切加峽部切除術(shù)。雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)者，行甲狀腺次全切除術(shù)+峽部切除術(shù)。術(shù)中均行快速冰凍切片檢查，45例患者術(shù)中確診，即行癌變側(cè)葉全切+峽部切除術(shù)，2例患者術(shù)中病理未確診癌變，行一側(cè)腺葉全/近全切加峽部切除術(shù)。術(shù)后大病理報告同前，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2例術(shù)后病理報告微小癌，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)即未行二次手術(shù)。均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，故未行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞2例（4.44%），暫時性飲水嗆咳1例（2.22%），所有患者術(shù)后均未發(fā)生術(shù)后大出血、手足抽搐、永久性聲音嘶啞和嗆咳等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 病理結(jié)果 所有患者術(shù)后均確診為TMC，病灶腫瘤直徑0.1～1.0cm,平均直徑0.5cm,大多切面灰白色,有的呈灰白色放射狀和纖維瘢痕樣,質(zhì)實較硬,部分有砂礫感,少數(shù)切面呈棕紅-淡咖啡色,肉質(zhì)感,有折光性。位于左側(cè)23例（51.1%），右側(cè)16例（35.6%），雙側(cè)6例(13.3%)。分型包括：35例為經(jīng)典的乳頭狀癌（77.8%）,10例為濾泡型乳頭狀癌（22.2%）,未發(fā)現(xiàn)髓樣癌。合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例（68.9%）；甲狀腺腺瘤9例（20%），甲狀腺乳頭狀瘤2例（4.4%）；單純甲狀腺囊腫2例（4.4%）；橋本氏甲狀腺炎1例（2.2%）。

2.4 隨訪 所有病人均隨診1年以上，定期復(fù)查甲狀腺功能和彩超檢查，甲狀腺功能減低者給予口服甲狀腺素片，其中3例患者于術(shù)后2年以上復(fù)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，行二次手術(shù)，病理報告為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

3 討論

TMC是指直徑≤1.0cm的甲狀腺癌，因其病灶小、發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的例數(shù)較少，單獨(dú)發(fā)現(xiàn)幾率較低,多是在甲狀腺良性疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、甲狀腺炎等手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理檢查才被發(fā)現(xiàn)[2]。本組TMC患者術(shù)后病理確診合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，占68.9%，與文獻(xiàn)報道流病學(xué)比例相似。此外，有研究報道近幾年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并TMC的發(fā)病率呈上升狀態(tài)，是所有惡性腫瘤發(fā)病率上升較快的腫瘤之一[3]，值得引起注意。另外，近年來國內(nèi)部分學(xué)者提出的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為甲狀腺癌的癌前病變的觀點[4]，兩者之間是否具有相關(guān)性需要有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

目前仍有報道TMC臨床漏診率為54.2%[5]。其漏診的主要原因是甲狀腺微小癌病灶小、隱蔽，同時與病理標(biāo)本取材及檢測方式等因素有關(guān)。本組的45病例出現(xiàn)術(shù)中冰凍漏診微小癌病灶2例，但術(shù)后大體標(biāo)本病理檢查卻確診TMC，亦屬于這種情況。因此有研究推薦，大體標(biāo)本取材時,務(wù)必要仔細(xì)觀察,認(rèn)真檢查;標(biāo)本要按0.2cm層厚不間斷切開。肉眼觀察到灰白瘢痕樣區(qū)域時,要盡量多取材,多切片,防止漏診[6]。

此外，TMC病理分型包括乳頭狀微小癌、濾泡型微小癌及髓樣型微小癌3種類型, 其中以乳頭狀微小癌最為常見,本組45例TMC患者中35例為乳頭狀微小癌（77.8%），最多見；10例為濾泡型乳頭狀癌（22.2%）；未發(fā)現(xiàn)髓樣癌。結(jié)合文獻(xiàn)[7]，其鏡下具有幾個病理特征：（1）病灶內(nèi)有分枝乳頭，乳頭分枝細(xì)而復(fù)雜，被覆單層或多層柱狀瘤細(xì)胞，細(xì)胞有異型性；（2）細(xì)胞核：體積大，有毛玻璃樣外觀，外形不規(guī)則，染色淡，有的見深核溝形成假包涵體；（3）乳頭中心為纖維脈管束，乳頭分枝間有砂粒體，呈同心圓結(jié)構(gòu)向周圍甲狀腺呈放射狀浸潤。濾泡型微小癌是以濾泡結(jié)構(gòu)為主,不形成乳頭的甲狀腺濾泡上皮來源的癌,腫瘤常呈單個圓形或卵圓形結(jié)節(jié),切面灰紅或灰白色,質(zhì)地致密,通常分界較清或部分有包膜,可有纖維化或鈣化,鏡下形態(tài)從高分化濾泡-分化不良濾泡-篩狀、梁狀-完全實性生長,不出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu),也缺乏砂礫體,鱗化和乳頭狀癌核的特征,癌細(xì)胞可以有透明變或核的不典型,也可以完全呈良性的細(xì)胞學(xué)形態(tài),與良性腫瘤的主要鑒別是看有無浸潤,尤其是血管和包膜浸潤。髓樣型微小癌是來源于甲狀腺旁細(xì)胞的腫瘤,大體實性,質(zhì)堅韌,有邊界但無包膜,鏡下細(xì)胞為圓形多邊形,有嗜雙色性顆粒胞漿,實性生長,不形成濾泡或囊腫,間質(zhì)富有血管,有淀粉樣物質(zhì)沉積或玻璃樣變的膠質(zhì)[8]。

外科手術(shù)是甲狀腺微小癌治療的惟一正確選擇，本研究認(rèn)為術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常均行病理快速冰凍切片，一旦確診應(yīng)積極手術(shù)治療，具體手術(shù)方式視腫瘤浸潤程度及術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病理檢查結(jié)果等情況而定。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，切除送冰凍切片，若陽性可行同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；若陰性或未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，則不行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組病例未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，從隨訪結(jié)果看未見癌腫復(fù)發(fā)。因此，本研究認(rèn)為甲狀腺微小癌未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃是安全的。隨訪定期查甲狀腺功能頸部彩超檢查，常規(guī)予以左旋甲狀腺素片治療，對甲狀腺微小癌預(yù)后具有重要作用。

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