王建花 盛莉 于學(xué)東 張新建

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和社會(huì)的不斷發(fā)展，高齡手術(shù)患者日漸增 多。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD)是高齡患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，影響高齡患者的臨床治療與康復(fù)。可導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)延遲、死亡率增加，嚴(yán)重者可影響患者后期生活質(zhì)量?，F(xiàn)將 2010 年 1 月～2012 年 7 月我院收治的 50 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)發(fā)生原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共50例，男38例，女12例。年齡60～92歲，平均76歲。上腹部手術(shù)10例，下腹部手術(shù)8例，骨科手術(shù) 13 例(人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5例)，前列腺氣化電切術(shù)19例。麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉35例，全麻插管15例。手術(shù)時(shí)間1～3.5h。手術(shù)出血量300～1500mL，平均900mL，輸血200～1800mL。術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵20例，硬膜外鎮(zhèn)痛泵18例。術(shù)前用藥為鹽酸戊乙奎醚注射液，全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖注射液、異丙酚注射液、舒芬太尼注射液、苯磺酸順式阿曲庫銨注射液；維持采用靜吸復(fù)合異丙酚注射液、吸入用七氟醚。椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)中給予咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜，靜脈鎮(zhèn)痛藥物配方為舒芬太尼注射液、昂丹司瓊注射液。硬膜外鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼注射液、羅哌卡因注射液、維生素B12注射液。記錄患者年齡、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低血壓及低氧時(shí)間、出血量、術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。

1.2 合并癥 合并糖尿病 13 例，電解質(zhì)紊亂 12 例(低鉀血癥 8 例，低血鈉 4 例)，高血壓病 23 例，16 例有肺及支氣管病史,8 例有腦血管病史，23 例有貧血，肝腎功能異常者 13 例，35 例患者術(shù)中出現(xiàn)不同程度的血壓下降，8 例術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度下降。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組病人在術(shù)后 8 h～3 d出現(xiàn)了不同程度的認(rèn)知障礙。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、焦慮、語言零亂無邏輯性，出現(xiàn)記憶及睡眠障礙、錯(cuò)覺、幻覺、嗜睡或失眠等。本組中有 3 例病人出現(xiàn)行為異常不能配合家屬及醫(yī)護(hù)人員的治療。術(shù)后當(dāng)天發(fā)生 25 例, 2～3 d發(fā)生 20 例,4～5 d發(fā)生 5 例。持續(xù) 1～7 d,平均 4 d。術(shù)前患者Hb 75～140 g/L,平均 107.5 g/L;術(shù)后 70～125 g/L,平均 97.5 g/L。術(shù)后出現(xiàn)低血鉀 6 例,低血鈉 12 例。術(shù)后患者均無急性腦血管疾病。

1.4 治療方法 給予吸氧、維持循環(huán)穩(wěn)定,糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,補(bǔ)充維生素和氨基酸，糾正貧血和低蛋白血癥。前列腺氣化電切患者應(yīng)注意糾正稀釋性低鈉血癥，重度低鈉可加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對(duì)于譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)患者,可給予氟哌啶醇 5 mg，肌內(nèi)注射，每晚 1 次,氯丙嗪 25 mg，口服，3 次／d。輕中度躁動(dòng)和睡眠障礙患者可使用鎮(zhèn)靜藥,給予短效苯二氮 類藥物,如安定 10 mg，肌肉注射。保持舒適、安靜的環(huán)境，安慰患者，對(duì)家屬進(jìn)行教育尋求家屬配合。

2 結(jié)果

經(jīng)對(duì)癥治療后, 35 例患者術(shù)后 1 周內(nèi)好轉(zhuǎn),13 例術(shù)后 2 周內(nèi)好轉(zhuǎn),2 例術(shù)后隨訪半年仍有認(rèn)知功能障礙,但較住院期間明顯好轉(zhuǎn)。所有患者住院期間無死亡。

3 討論

POCD是老年患者全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確。有研究表明，如下一些因素可能與POCD相關(guān)：（1）手術(shù)本身為創(chuàng)傷性治療。易善永[1]、李肖華等[2]認(rèn)為圍手術(shù)期施行心理行為干預(yù)，可減輕抑郁狀態(tài)，較好減少POCD的發(fā)生。本組患者術(shù)前大多緊張焦慮，擔(dān)心手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，懼怕術(shù)后疼痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致失眠。故術(shù)前談話時(shí)要向患者及家屬解釋病情、麻醉方法及并發(fā)癥，消除術(shù)前緊張焦慮情緒，以保證老年患者睡眠，并于術(shù)后及時(shí)隨訪，有利于及時(shí)診斷治療。（2）有研究證實(shí)，隨著年齡的增加，POCD的發(fā)生率顯著增加，年齡大于 65 歲的老年病人POCD的發(fā)生率是年輕病人的 2～10 倍[3]，這可能與老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力弱有關(guān)[4]。隨著年齡的增加，老年人各器官功能降低，腦代謝功能減低，腦神經(jīng)元數(shù)量減少，樹突及突觸結(jié)構(gòu)、數(shù)量的改變, 神經(jīng)遞質(zhì)，如乙酰膽堿、多巴胺、酪氨酸等也相應(yīng)減少。老年人肝腎功能減弱,對(duì)藥物的解毒及其清除能力下降，消除半衰期變長，延長藥物在體內(nèi)的作用時(shí)間，也是老年人發(fā)生POCD的主要原因。（3）低血壓與低灌注會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)以及基低神經(jīng)節(jié)等敏感性區(qū)域損害，致使老年人反應(yīng)和認(rèn)知能力降低。Newman[5]證實(shí)當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于腦的自主調(diào)節(jié)范圍時(shí)，可能會(huì)發(fā)生腦灌注減少和腦損傷。本組病人平均出血量 600～1800 mL，有 35 例術(shù)中發(fā)生血壓降低，手術(shù)引起的出血造成血壓波動(dòng)和腦缺氧，也證實(shí)了低血壓、低灌注和認(rèn)知障礙的相關(guān)性。（4）術(shù)前的疾病，如肝病、腎病、肺病及內(nèi)分泌紊亂等，可引起神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、高血糖、高代謝變化，另外，水電解質(zhì)和酸堿失衡更易誘發(fā)術(shù)后精神紊亂。任艷萍等[6]研究表明，血漿白蛋白降低是老年患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。本組中部分患者術(shù)后飲食不佳，復(fù)查示貧血、低蛋白血癥。12 例發(fā)生了電解質(zhì)紊亂，其中 8 例為低鉀血癥，4 例為低鈉血癥，經(jīng)對(duì)癥支持補(bǔ)充電解質(zhì)治療后癥狀緩解,提示電解質(zhì)紊亂可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。因此，老年患者術(shù)后必須及時(shí)進(jìn)食，防止電解質(zhì)紊亂。(5)圍術(shù)期生理變化：術(shù)中顯著低氧血癥和低血壓，大量出血和輸血，過度通氣造成PaCO2過低使腦血管收縮,這些都可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害。一般認(rèn)為，缺氧將影響腦神經(jīng)功能狀態(tài)，中樞神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)缺氧十分敏感，即使輕至中度缺氧時(shí)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放亦減少，特別是膽堿能神經(jīng)功能下降，可能導(dǎo)致腦功能受損，術(shù)后容易發(fā)生認(rèn)知障礙。此外，麻醉藥物、受教育程度、術(shù)后感染等也與認(rèn)知障礙有關(guān)。

[1]易善永，喬衍禮，陶中良.心理行為干預(yù)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2005，14（6）：502-503.

[2]李肖華，郝淑華.老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2007，39（12）：1531.

[3]孫國海.老年人麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(15):18-20.

[4]莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)(下)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:2233-2250.

[5]Newman MF,Kramer D,Croughwel lND,et al.Differential age effects ofmean arterial pressure and rewarming on cognitive dysfunction aftercardiac surgery[J].Anesth Analg,1995,81:236-242.

[6]任艷萍，蔡焯基，馬辛，等.老年性譫妄臨床特征及相關(guān)因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2000,26（5）:268-271.