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        急性重癥膽管炎50例臨床觀察

        2013-03-24 15:45:40薛曉文
        中外醫(yī)療 2013年5期
        關(guān)鍵詞:膽管炎引流術(shù)膽道

        薛曉文

        湖南省常德市第四人民醫(yī)院普外科,湖南 常德 415000

        急性重癥膽管炎50例臨床觀察

        薛曉文

        湖南省常德市第四人民醫(yī)院普外科,湖南 常德 415000

        目的探討急性重癥膽管炎的有效治療方法及臨床效果。方法選取該院收治的50例急性重癥膽管炎患者,將2005年2月—2008年3月收治的24例患者作為手術(shù)組,將2008年4月—2012年1月收治的26例患者作為鼻膽管引流(ENBD)組,分別采用手術(shù)治療和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療。觀察兩組患者治療后治愈率、死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果手術(shù)組患者治愈率高于鼻膽管引流組,兩組對比差異明顯,但手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較高,與鼻膽管引流組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但手術(shù)組高于鼻膽管引流組。結(jié)論鼻膽管引流術(shù)具有風(fēng)險小、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但其無法根治急性重癥膽管炎,手術(shù)治療根治效果好,但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。

        鼻膽管引流術(shù);急性重癥膽管炎;臨床觀察

        膽汁淤積、膽道梗阻及并發(fā)細(xì)菌感染三者相互作用可引發(fā)急性化膿性感染,臨床中稱為急性重癥膽管炎,其在腹部外科中屬常見急腹癥。其早期主要臨床表現(xiàn)為肝膽系統(tǒng)損害,后期可發(fā)展成多器官系統(tǒng)的全身嚴(yán)重感染性疾病,最終引起多器官功能衰竭。治療此病的關(guān)鍵是使膽道梗阻及時解除,膽道通暢[1]。傳統(tǒng)的治療方法主要是行開腹膽道引流術(shù),但其死亡率較高,故該病在臨床中治療較棘手。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用范圍逐漸增廣。為探討急性重癥膽管炎的有效治療方法及臨床效果,該研究選取2008年4月—2012年1月收治的48例分別采用傳統(tǒng)開腹膽道引流手術(shù)及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療急性重癥膽管炎,進(jìn)行臨床對比,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        將2008年4月—2012年1月收治的26例急性重癥膽管炎患者作為鼻膽管引流(ENBD)組,2005年2月—2012年 1月收治的24例急性重癥膽管炎行傳統(tǒng)手術(shù)的患者作為傳統(tǒng)手術(shù)組。手術(shù)組男 14例,女 10 例,年齡 26~80歲,平均(58.12±1.24)歲;病因:膽總管中下段結(jié)石7例,壺腹癌l例,低位膽管癌1例,膽瘺l例,肝移植術(shù)后1例,并食管胃底靜脈曲張1例,膽道蛔蟲l例,發(fā)熱1例,黃疸1例,出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)1例,多器官功能障礙和衰竭1例,腹痛1例,并發(fā)原發(fā)性高血壓1例,并發(fā)糖尿病1例,并發(fā)冠心病1例,并發(fā)肺心病1例,并發(fā)腎功能不全1例,并發(fā)陳舊腦梗死1例。鼻膽管引流組男15例,女11例,年齡 26~80 歲,平均(58.12±1.24)歲;病因:低位膽管癌 1 例膽總管中下段結(jié)石8例,壺腹癌l例,膽瘺l例,肝移植術(shù)后1例,膽道蛔蟲l例,并食管胃底靜脈曲張1例,腹痛1例,發(fā)熱1例,黃疸1例,多器官功能障礙和衰竭1例,出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2例,并發(fā)冠心病1例,并發(fā)原發(fā)性高血壓1例,并發(fā)糖尿病1例,并發(fā)肺心病1例,并發(fā)腎功能不全1例,并發(fā)陳舊腦梗死1例。

        1.2 治療方法

        所有患者均經(jīng)明確診斷后,給予抗感染,抗休克,糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及營養(yǎng)供給和對癥治療。傳統(tǒng)手術(shù)組:進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,主要實(shí)施手術(shù)有膽總管切開取石、T管引流加膽囊切除、T管引流加膽囊造瘺術(shù)、T管引流。鼻膽管引流組:先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查,經(jīng)明確診斷后,行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù),先用網(wǎng)籃將結(jié)石取出,再放置鼻膽管引流(ENBD)。若結(jié)石多發(fā)而無法一次取盡或結(jié)石取出困難患者,則須先行鼻膽管引流術(shù),置管達(dá)結(jié)石近端后充分引流,待患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后可再行內(nèi)鏡取石。

        1.3 觀察指標(biāo)

        觀察傳統(tǒng)手術(shù)組及鼻膽管引流組患者治療后的治愈率、死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率,并進(jìn)行臨床統(tǒng)計對比。

        1.4 統(tǒng)計方法

        所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理,計數(shù)和計量資料分別采用χ2檢驗和t檢驗,檢驗水準(zhǔn)為σ=0.05。

        2 結(jié)果

        傳統(tǒng)手術(shù)組治愈率高于鼻膽管引流組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組患者治療后死亡率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但傳統(tǒng)手術(shù)組死亡例數(shù)高于鼻膽管引流組,見表1。

        表1 兩組患者治療后治愈率及死亡率對比[n(%)]

        手術(shù)組治療后并發(fā)癥的發(fā)生率高于鼻膽管引流組,兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

        3 討論

        急性重癥膽管炎主要是由于患者膽管出現(xiàn)梗阻,導(dǎo)致膽管內(nèi)壓明顯上升而出現(xiàn)的一種臨床常見病。在膽道感染、梗阻及膽道高壓基礎(chǔ)上,膽汁若出現(xiàn)流通不暢,膽汁內(nèi)細(xì)菌可大量繁殖,并產(chǎn)生較多毒素,引起膽管壁黏膜壞死,膽道黏膜的屏障功能被破壞,感染范圍不斷增多,膽管周圍出現(xiàn)小膿腫[2]。且較多含膽紅素顆粒的細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)后可相繼導(dǎo)致毒血癥、菌血癥,造成多器官功能不全及感染性休克,最終導(dǎo)致患者死亡。其臨床表現(xiàn)主要有寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸、高熱,神經(jīng)精神癥狀及感染性休克等,損害多器官功能[3]。其主要特點(diǎn)是病情易惡化、并發(fā)癥多、起病急、病死率高等。在中國,其不僅是膽道疾病最突出的急癥,也是較嚴(yán)重的常見急腹癥?;疾『蠡颊呖沙霈F(xiàn)膽道急性化膿感染,并伴有膽道梗阻,膽汁排泄出現(xiàn)障礙,膽管內(nèi)出現(xiàn)濃稠膽汁,使膽內(nèi)壓增高,嚴(yán)重時出現(xiàn)死亡。

        急性重癥膽管炎病死率較高,可達(dá)32%,其治療的關(guān)鍵是及時對膽管行減壓引流。但相關(guān)研究表明,內(nèi)科治療急性重癥膽管炎臨床療效較差,而外科手術(shù)雖能起到膽管減壓的目的,但其手術(shù)風(fēng)險大,且術(shù)后可出現(xiàn)腹膜粘連、感染等并發(fā)癥,常需進(jìn)行二次手術(shù)[4]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡治療基本取代傳統(tǒng)膽管開腹膽道引流術(shù)。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)是治療急性重癥膽管炎的重要方法,其主要原理是內(nèi)鏡下置鼻膽管,通過外接負(fù)壓器的作用可將膽管內(nèi)膽汁引流至患者體外。導(dǎo)管又可在膽管壁和結(jié)石間起到支撐的作用,部分膽汁可因至十二指腸,極大地緩解膽管內(nèi)高壓。

        該研究中分別采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療。通過比較發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率較高,手術(shù)創(chuàng)傷大,風(fēng)險高,對患者身心造成較大傷害,但其根治效果較好。該組案例中,手術(shù)組患者治愈率明顯高于鼻膽管引流組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低,風(fēng)險小,且并發(fā)癥少,在鼻膽管引流術(shù)前行乳頭肌切開術(shù),并用網(wǎng)籃取石,效果較好,其主要優(yōu)點(diǎn)為:①提高鼻膽管插管成功率;②使內(nèi)鏡操作次數(shù)減少;③行乳頭肌切開術(shù)后,使膿性及含有較多膽泥的膽汁較易排除膽管,偏于膽管內(nèi)沖洗;④對于胰液引流有較好作用,且內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)在高齡患者、伴較多并發(fā)疾病及全身情況較差患者中優(yōu)勢較明顯[5]。但同時也存在無法根治的缺點(diǎn),有待進(jìn)一步完善。

        [1]王賀洪,趙艷云.急性重癥膽管炎50例治療分析報告[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,17(12):84.

        [2]王魯.急性重癥膽管炎50例的外科治療體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(7):1353-1354.

        [3]張濤,張豐偉,李楠.急性重癥膽管炎21例診治體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6(24):155.

        [4]姜開通,曾憲忠,魯臨,等.急診內(nèi)鏡下EST并ENBD治療急性重癥膽管炎105例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2006,46(26):24-25.

        [5]張建都,王泰岳,陳劍.老年急性重癥膽管炎32例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(3):512-513.

        R575

        A

        1674-0742(2013)02(b)-0071-02

        2013-03-05)

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