王建雄 謝言秋 高紅云 王芝珺 陳艷清 王勝

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診科 上海 200072；2.中國人民解放軍北京軍區(qū)第266醫(yī)院 承德 067000）

褥瘡又稱壓瘡[1]，是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，治療護(hù)理很棘手。第III期褥瘡是淺度潰瘍期，即表皮破損、潰瘍形成，是褥瘡比較嚴(yán)重的階段。其典型特征為全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。若范圍較小，創(chuàng)面處理及時，方法有效，創(chuàng)面可靠潰瘍四周上皮爬行而覆蓋。若繼發(fā)感染,組織將被繼續(xù)破壞向深層發(fā)展，有膿性分泌物。潰瘍長期不能愈合時，四周邊緣將形成厚而堅硬的瘢痕組織，阻止了創(chuàng)面的收縮,加重了自行愈合的困難。潰瘍基底因缺乏血液供應(yīng)呈蒼白色,肉芽水腫,生長緩慢或不生長。本文收集同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院2006年5月-2011年5月相關(guān)患者，我們對70例Ⅲ期壓瘡患者采取在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上局部先用糜蛋白酶濕敷，然后再予清創(chuàng)縫合術(shù)為主，配合全身治療為輔的綜合治療方法，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共70例，腦血管病63例，椎體骨折7例。壓瘡共103處，部位多發(fā)生在骶尾、髂骨及雙臀等部位；壓瘡直徑最大8 cm×8 cm，最小3 cm×3 cm；均為III期褥瘡，未露骨骼。按性別、年齡及褥瘡面積隨機(jī)分為治療組和對照組：治療組37例，平均年齡81.5歲，男24例，女13例；對照組33例，平均年齡82.4歲，男21例，女12例?；颊咧委熐熬胁煌潭鹊姆尾扛腥炯暗脱跹Y，但兩組在生命體征等相關(guān)臨床指標(biāo)上無顯著差異，均給予鼻導(dǎo)管吸氧。

1.2 治療方法

對所有治療患者均進(jìn)行動脈血?dú)夥治?、血常?guī)及生化常規(guī)檢查，計算氧合指數(shù)。常規(guī)治療包括：解除壓迫，全身抗生素治療，霧化吸入解痙化痰，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。局部治療：3%雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面，清除腐敗組織，0.5%碘伏消毒壓瘡周圍皮膚；糜蛋白酶液(配液方法：1支注射用糜蛋白酶4 000 U配以5 ml注射用水)紗布填塞后，紗布包扎固定，1次/d，待創(chuàng)面無膿性分泌物及壞死組織后，根據(jù)潰瘍面大小不同給予清創(chuàng)縫合術(shù)，潰瘍較小的給予直接無腔隙縫合，直徑較大及皮膚有張力的，給予適當(dāng)游離皮瓣[2-3]，至皮膚對合無張力。兩種縫合方法均于潰瘍面較低一端留2針約1～2 cm不予縫合，待1～2 d無明顯滲出后縫閉，均于縫合后7 d拆線。治療組37例，雙氧水沖洗、生理鹽水沖洗后，清除膿性分泌物及壞死組織（采用糜蛋白酶局部治療），再次生理鹽水沖洗后，按糜蛋白酶粉針2支（4 000 U/支）加10 ml注射用水比例，此濃度糜蛋白酶發(fā)揮最佳作用，治療當(dāng)時配制可充分保證其療效[4]。沖洗潰瘍創(chuàng)面1～2次。最后用上述糜蛋白酶液紗布填塞膿腔，紗布包扎固定。對照組27例，未用糜蛋白酶，其余方法同治療組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用x2檢驗。所有統(tǒng)計學(xué)分析均使用SPSS 10.0軟件完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

以2次清理后膿性分泌物減少1/2以上為有效，不足1/2為無效。

2 結(jié)果

采用糜蛋白酶清除褥瘡壞死組織、膿液效果明顯優(yōu)于常規(guī)法，本組使用過程中未發(fā)現(xiàn)對糜蛋白酶發(fā)生不良反應(yīng)的病例。2組清理效果比較見表1。

x2為 12.7，P＜0.005。治療組2～3 d膿性分泌物減少和消失，對照組6～7 d減少和消失，再給予擴(kuò)創(chuàng)縫合。均于治療后7 d拆線，無1例失敗。治療組較對照組治療時間縮短了4～5 d。

表1 2種方法清除膿液壞死組織的療效比較（n=70）

3 討論

褥瘡[5]多因長期臥床使局部組織長期受壓，血運(yùn)障礙，持續(xù)缺血、缺氧而致局部組織氧張力降低，為厭氧菌感染提供了良好條件[6]，厭氧菌繁殖，加重感染；褥瘡開放的創(chuàng)面同時有需氧菌、厭氧菌和兼性厭氧菌的混合感染[7]，需氧菌生長耗竭了局部的氧，加上壞死組織吸收余氧，更有利于厭氧菌的生長繁殖[8]。雙氧水可以釋放氧，對多種厭氧菌有抑制及殺滅作用。糜蛋白酶[9]系蛋白水解酶，具有肽鏈內(nèi)切酶及脂酶作用，可將蛋白質(zhì)大分子的肽鏈切斷，成為分子量較小的肽，或在蛋白分子肽鏈端上作用，使氨基酸析出;并可將某些脂類水解，通過此作用能使能促進(jìn)血凝塊,膿性分泌物和壞死組織等的液化清除，對膿性或非膿性分泌物均有效，可消除創(chuàng)面的膿液、積血和壞死組織，起到凈化創(chuàng)面、消炎、消腫、減少局部分泌和水腫，有利于肉芽組織生長的作用?？捎糜谥委煾鞣N炎癥、炎性水腫、血腫、術(shù)后黏連和潰瘍，且無毒性和不良反應(yīng)。利用雙氧水沖洗及糜蛋白酶協(xié)同作用，可有效殺滅多種細(xì)菌，清除膿性分泌物，同時給予清創(chuàng)壞死組織，促進(jìn)了褥瘡的愈合，有利于組織的再生和修復(fù)。創(chuàng)面相對清潔后，給予縫合術(shù)，留一端觀察創(chuàng)口變化及排出引流作用。術(shù)后7 d拆線，達(dá)到了良好的效果。值得臨床應(yīng)用。

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