王建雄 謝言秋 高紅云 王芝珺 陳艷清 王勝
(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診科 上海 200072;2.中國人民解放軍北京軍區(qū)第266醫(yī)院 承德 067000)
褥瘡又稱壓瘡[1],是長期臥床患者常見的并發(fā)癥,治療護(hù)理很棘手。第III期褥瘡是淺度潰瘍期,即表皮破損、潰瘍形成,是褥瘡比較嚴(yán)重的階段。其典型特征為全層皮膚組織缺失,可見皮下脂肪暴露,但骨頭、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,組織缺失的深度不明確,可能包含有潛行和隧道。若范圍較小,創(chuàng)面處理及時,方法有效,創(chuàng)面可靠潰瘍四周上皮爬行而覆蓋。若繼發(fā)感染,組織將被繼續(xù)破壞向深層發(fā)展,有膿性分泌物。潰瘍長期不能愈合時,四周邊緣將形成厚而堅硬的瘢痕組織,阻止了創(chuàng)面的收縮,加重了自行愈合的困難。潰瘍基底因缺乏血液供應(yīng)呈蒼白色,肉芽水腫,生長緩慢或不生長。本文收集同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院2006年5月-2011年5月相關(guān)患者,我們對70例Ⅲ期壓瘡患者采取在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上局部先用糜蛋白酶濕敷,然后再予清創(chuàng)縫合術(shù)為主,配合全身治療為輔的綜合治療方法,效果較好。
本組共70例,腦血管病63例,椎體骨折7例。壓瘡共103處,部位多發(fā)生在骶尾、髂骨及雙臀等部位;壓瘡直徑最大8 cm×8 cm,最小3 cm×3 cm;均為III期褥瘡,未露骨骼。按性別、年齡及褥瘡面積隨機(jī)分為治療組和對照組:治療組37例,平均年齡81.5歲,男24例,女13例;對照組33例,平均年齡82.4歲,男21例,女12例?;颊咧委熐熬胁煌潭鹊姆尾扛腥炯暗脱跹Y,但兩組在生命體征等相關(guān)臨床指標(biāo)上無顯著差異,均給予鼻導(dǎo)管吸氧。
對所有治療患者均進(jìn)行動脈血?dú)夥治?、血常?guī)及生化常規(guī)檢查,計算氧合指數(shù)。常規(guī)治療包括:解除壓迫,全身抗生素治療,霧化吸入解痙化痰,維持水電解質(zhì)酸堿平衡。局部治療:3%雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面,清除腐敗組織,0.5%碘伏消毒壓瘡周圍皮膚;糜蛋白酶液(配液方法:1支注射用糜蛋白酶4 000 U配以5 ml注射用水)紗布填塞后,紗布包扎固定,1次/d,待創(chuàng)面無膿性分泌物及壞死組織后,根據(jù)潰瘍面大小不同給予清創(chuàng)縫合術(shù),潰瘍較小的給予直接無腔隙縫合,直徑較大及皮膚有張力的,給予適當(dāng)游離皮瓣[2-3],至皮膚對合無張力。兩種縫合方法均于潰瘍面較低一端留2針約1~2 cm不予縫合,待1~2 d無明顯滲出后縫閉,均于縫合后7 d拆線。治療組37例,雙氧水沖洗、生理鹽水沖洗后,清除膿性分泌物及壞死組織(采用糜蛋白酶局部治療),再次生理鹽水沖洗后,按糜蛋白酶粉針2支(4 000 U/支)加10 ml注射用水比例,此濃度糜蛋白酶發(fā)揮最佳作用,治療當(dāng)時配制可充分保證其療效[4]。沖洗潰瘍創(chuàng)面1~2次。最后用上述糜蛋白酶液紗布填塞膿腔,紗布包扎固定。對照組27例,未用糜蛋白酶,其余方法同治療組。
實驗數(shù)據(jù)以(±s)表示,采用x2檢驗。所有統(tǒng)計學(xué)分析均使用SPSS 10.0軟件完成,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
以2次清理后膿性分泌物減少1/2以上為有效,不足1/2為無效。
采用糜蛋白酶清除褥瘡壞死組織、膿液效果明顯優(yōu)于常規(guī)法,本組使用過程中未發(fā)現(xiàn)對糜蛋白酶發(fā)生不良反應(yīng)的病例。2組清理效果比較見表1。
x2為 12.7,P<0.005。治療組2~3 d膿性分泌物減少和消失,對照組6~7 d減少和消失,再給予擴(kuò)創(chuàng)縫合。均于治療后7 d拆線,無1例失敗。治療組較對照組治療時間縮短了4~5 d。
表1 2種方法清除膿液壞死組織的療效比較(n=70)
褥瘡[5]多因長期臥床使局部組織長期受壓,血運(yùn)障礙,持續(xù)缺血、缺氧而致局部組織氧張力降低,為厭氧菌感染提供了良好條件[6],厭氧菌繁殖,加重感染;褥瘡開放的創(chuàng)面同時有需氧菌、厭氧菌和兼性厭氧菌的混合感染[7],需氧菌生長耗竭了局部的氧,加上壞死組織吸收余氧,更有利于厭氧菌的生長繁殖[8]。雙氧水可以釋放氧,對多種厭氧菌有抑制及殺滅作用。糜蛋白酶[9]系蛋白水解酶,具有肽鏈內(nèi)切酶及脂酶作用,可將蛋白質(zhì)大分子的肽鏈切斷,成為分子量較小的肽,或在蛋白分子肽鏈端上作用,使氨基酸析出;并可將某些脂類水解,通過此作用能使能促進(jìn)血凝塊,膿性分泌物和壞死組織等的液化清除,對膿性或非膿性分泌物均有效,可消除創(chuàng)面的膿液、積血和壞死組織,起到凈化創(chuàng)面、消炎、消腫、減少局部分泌和水腫,有利于肉芽組織生長的作用??捎糜谥委煾鞣N炎癥、炎性水腫、血腫、術(shù)后黏連和潰瘍,且無毒性和不良反應(yīng)。利用雙氧水沖洗及糜蛋白酶協(xié)同作用,可有效殺滅多種細(xì)菌,清除膿性分泌物,同時給予清創(chuàng)壞死組織,促進(jìn)了褥瘡的愈合,有利于組織的再生和修復(fù)。創(chuàng)面相對清潔后,給予縫合術(shù),留一端觀察創(chuàng)口變化及排出引流作用。術(shù)后7 d拆線,達(dá)到了良好的效果。值得臨床應(yīng)用。
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