王 勇，張秀君，楊新文

（大理學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

學(xué)科特點(diǎn)決定學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)最科學(xué)、最有效的辦法是進(jìn)行實(shí)地解剖。同時，實(shí)地解剖對于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神具有特殊意義〔1-2〕。然而一方面由于尸體來源越來越緊張；一方面以往僅采用“層層剝光”的辦法使得尸源得不到充分的利用和保護(hù)。因此，如何使已有的尸源發(fā)揮更為廣泛的用途和最大限度地得到保護(hù)，已經(jīng)成為各個醫(yī)學(xué)院校值得探索的問題之一。我們的做法如下。

1 正常解剖前模擬手術(shù)操作

以往的解剖操作采用“層層剝光”的辦法，雖然可以鍛煉學(xué)生的動手能力，但它僅僅是驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，尸源得不到充分利用。為了充分發(fā)揮來源有限教學(xué)尸源的利用率，在正常解剖操作之前，對某些經(jīng)過模擬手術(shù)操作后不影響后續(xù)正常解剖操作的局部，先采用模擬手術(shù)的方式進(jìn)行操作。具體如下：①頭部：腮腺手術(shù)、顳區(qū)開顱術(shù)；②頸部：下頜下腺囊腫摘除術(shù)、頸動脈插管術(shù)、甲狀腺手術(shù)、氣管插管術(shù)；③胸部：胸腔閉式引流術(shù)；④腹部：闌尾切除術(shù)、斜疝修補(bǔ)術(shù)、腹直肌切口；⑤盆部、會陰：膀胱造漏術(shù)、附睪切除術(shù)、會陰側(cè)切術(shù)；⑥脊柱區(qū)：椎管減壓術(shù)（胸11～腰2）；⑦上肢：肱骨干骨折鋼板內(nèi)固定入路、肘窩探查、腕管減壓；⑧下肢：大隱靜脈插管、股動脈插管、股疝手術(shù)（顯露股環(huán)）、腘窩探查、踝管減壓。以上手術(shù)進(jìn)行至顯露相關(guān)器官、結(jié)構(gòu)為止。比如下頜下腺囊腫摘除術(shù)，切開下頜下三角顯露下頜下腺及有關(guān)的兩條動脈和兩條神經(jīng)為止；再如闌尾手術(shù)，經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口進(jìn)入腹膜腔找到闌尾及其系膜為止。操作中強(qiáng)調(diào)局部區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)和器官的位置、毗鄰、層次關(guān)系的認(rèn)識和對危險(xiǎn)因素的判斷能力，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)綜合思維能力等〔3〕。實(shí)踐證明：通過模擬手術(shù)操作，一方面更貼近今后的真正手術(shù)，提前學(xué)會了臨床外科各種操作如打結(jié)、縫合和手術(shù)術(shù)式，提高了學(xué)生的技能，充分發(fā)揮了尸源的用途；另一方面大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動他們的學(xué)習(xí)主動性和積極性。有了興趣和積極性，后面的兩步就好辦多了。有學(xué)者認(rèn)為模擬手術(shù)是快速超前培養(yǎng)外科實(shí)用人才的最佳捷徑〔4〕。

2 保護(hù)性正常解剖操作

在正常解剖操作這一步驟，首先告訴同學(xué)們，他們在大學(xué)一年級學(xué)習(xí)系解時所用的標(biāo)本，很多是利用以往局解之后的材料制作而成，希望同學(xué)們在解剖操作的過程中盡量作保護(hù)性操作，也為下屆同學(xué)的學(xué)習(xí)多保留一些可用的材料和標(biāo)本，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成保護(hù)教學(xué)尸源的意識；其次針對以往操作存在的不良習(xí)慣，圍繞如何充分保護(hù)材料，作了相應(yīng)改進(jìn)和加強(qiáng)。第一個改進(jìn)和加強(qiáng)，就是確認(rèn)主刀。以往的解剖操作，操作前沒有確認(rèn)主刀，組員一個望一個，誰也靠不住，操作起來有的同學(xué)不敢動刀、有的同學(xué)盲目動刀，結(jié)果既不能完成操作任務(wù)也造成材料的無故損壞。通過操作前確認(rèn)主刀，要求擔(dān)任主刀的學(xué)生課前必須充分預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，填寫預(yù)習(xí)報(bào)告，并且在操作前上講臺加以陳述，主要講清楚兩個問題：“你要解剖哪些結(jié)構(gòu)”和“怎樣解剖找到這些結(jié)構(gòu)”。這樣做有利于減少操作的盲目性和提高學(xué)生臨場不亂的能力，無論從效率上還是從質(zhì)量上都有所提高〔5〕；第二個改進(jìn)和加強(qiáng)，就是不求速度只求質(zhì)量。以往操作為了按進(jìn)度趕任務(wù)，很多該顯露的結(jié)構(gòu)沒有顯露清晰，比如股三角的境界還沒有顯露清楚就急于剖認(rèn)股三角的內(nèi)容，該修潔的沒有修潔，如腹外斜肌表面的筋膜還沒有修潔就急于切開去顯露腹內(nèi)斜肌。通過改進(jìn)要求做到上一個步驟，沒有達(dá)到要求之前不準(zhǔn)許下一個步驟的解剖，這樣做操作質(zhì)量也得到很大提高；第三個改進(jìn)和加強(qiáng)，就是盡量作保護(hù)性操作，即能牽開或架空的盡量不切斷，比如打開收肌管盡量牽開而不切斷縫匠肌，有利于保證縫匠肌和股三角境界的完整性，再如解剖頸部時盡量牽開而不切斷胸鎖乳突肌，有利于保持胸鎖乳突肌和頸部各三角邊界的完整性；第四個加強(qiáng)，就是加大實(shí)驗(yàn)教師的巡回指導(dǎo)力度。以往有的教師打著為了培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生動手能力的幌子，擅自離開實(shí)驗(yàn)室去做與教學(xué)無關(guān)的事，這樣學(xué)生“膽子大了”，損壞材料也沒人批評也沒人管了，操作中遇到問題沒處可問，一方面材料損壞嚴(yán)重，另一方面嚴(yán)重影響操作的進(jìn)度。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們，要保證材料不受破壞，必須加大實(shí)驗(yàn)教師的巡回指導(dǎo)力度。巡回老師除了回答學(xué)生的疑難問題和解決操作過程中遇到的問題，使學(xué)生能順利地進(jìn)行操作，還要監(jiān)督和阻止學(xué)生的一些不必要的破壞性操作（如解剖腹股溝區(qū)打開腹股溝管時注意保留淺環(huán)的完整性；解剖腹腔干時，沒有必要將肝切除一塊；切斷胸大肌時距起點(diǎn)2 cm處切斷；翻起掌長肌時連同掌腱膜；打開肘窩時盡量保護(hù)肱二頭肌腱膜等）。這樣，一些重要的結(jié)構(gòu)既被清晰地觀察到，又被完整地保存下來。對以往操作中出現(xiàn)的常見失誤進(jìn)行特別提醒和強(qiáng)調(diào)（如誤將腹外斜肌腱膜當(dāng)作深筋膜修潔；修潔臀大肌下緣的深筋膜時，連同股后闊筋膜一并修潔，而沒有注意保留股后皮神經(jīng)；切斷三角肌在肩胛岡和肩峰處的起點(diǎn)后，過度將其向前外側(cè)過度牽拉，將穿經(jīng)四邊孔的結(jié)構(gòu)拉斷等）。在深部結(jié)構(gòu)的解剖操作過程中，巡回老師要指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會鈍、銳解剖相結(jié)合，在分離的時候盡量使用鈍性分離，以減少損傷的可能性，在修潔的時候盡量使用銳性解剖，以使顯露的結(jié)構(gòu)更加光整（光滑整齊）。巡回老師及時提醒學(xué)生們注意保護(hù)好相關(guān)結(jié)構(gòu)（如在修潔大隱靜脈時，注意保護(hù)好伴行的隱神經(jīng)；在暴露甲狀腺上動脈時，不要傷及與其伴行的喉上神經(jīng)外支；在切斷臀大肌的時候，注意不要將骶結(jié)節(jié)韌帶切斷等）；通過加強(qiáng)巡查力度，使學(xué)生的操作更加規(guī)范，能更好地完成局解操作的預(yù)期目標(biāo)，提高了教學(xué)質(zhì)量，保護(hù)了標(biāo)本少受損壞。第五個改進(jìn)和加強(qiáng)，就是操作結(jié)束時要加強(qiáng)總結(jié)。以往因?yàn)闀r間關(guān)系，操作結(jié)束就一走了之，對本次操作顯露了哪些結(jié)構(gòu)不作總結(jié)，把自己當(dāng)做標(biāo)本制作員，達(dá)不到教學(xué)預(yù)期目標(biāo)。通過操作結(jié)束時的總結(jié)，各組主刀者帶領(lǐng)本組同學(xué)將本次操作中要求顯露的結(jié)構(gòu)全部點(diǎn)認(rèn)出來，不但對解剖的區(qū)域進(jìn)行有效復(fù)習(xí)，有時候還能及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本存在的一些變異〔6〕。如果沒有暴露出所要顯示的結(jié)構(gòu)，或者損壞了重要結(jié)構(gòu)，則按事先確定的扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分〔7〕，使得同學(xué)操作更加認(rèn)真。

3 利用第二課堂完善標(biāo)本制作

第一課堂由于教學(xué)學(xué)時的限制以及操作項(xiàng)目的增加（模擬手術(shù)操作）和操作要求的提高（保護(hù)性操作），部分區(qū)域沒有時間去操作，部分區(qū)域雖然操作了但是沒有達(dá)到要求。以往課程結(jié)束就將尸體收回尸庫，時間一久有的標(biāo)本可能發(fā)霉，不得不花錢送到殯儀館焚燒，實(shí)在太可惜。為此，我們利用第二課堂完善標(biāo)本制作。第二課堂采取學(xué)生主動報(bào)名，老師有選擇性地從報(bào)名的同學(xué)中選拔平時學(xué)習(xí)主動的學(xué)生參與，讓他們覺得機(jī)會來之不易，因而操作起來就會特別認(rèn)真，通過他們查缺補(bǔ)漏的進(jìn)一步操作，按照教師預(yù)先根據(jù)材料的用途進(jìn)行的設(shè)計(jì)，將材料變廢為寶，既為系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)提供了高質(zhì)量的標(biāo)本也為學(xué)習(xí)積極主動的學(xué)生提供了進(jìn)一步學(xué)習(xí)和鍛煉機(jī)會。但是這方面的做法還有待改進(jìn)和進(jìn)一步提升，比如以科研的形式完成（如觀測上、下肢各肌的神經(jīng)肌支自主干發(fā)出的位置、入?。ㄉ窠?jīng)肌門）的確切位置）。通過此方法有針對性的提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，實(shí)驗(yàn)實(shí)踐過程中的創(chuàng)新性，動手能力和分析解決問題的能力〔8〕。

實(shí)踐表明上述三種方式行之有效，既使用于局解教學(xué)的尸源得到了更為充分的利用和保護(hù)，又使局解教學(xué)效果得到了明顯的提高，也為系統(tǒng)解剖學(xué)的教學(xué)提供了很多高質(zhì)量的教學(xué)標(biāo)本。但是，教師必須付出更多的時間和精力才會取得預(yù)期的效果。

〔1〕王巖，李靜平，康春雨.局部解剖教學(xué)法改革的嘗試〔J〕.中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2002，11（2）：154-156.

〔2〕劉銳明.改革局部解剖教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量〔J〕.中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2002，11（2）：158-159.

〔3〕吳天秀，雷林忠，納青青.基于“臨床手術(shù)”的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)初探〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，13（1）：162.

〔4〕崔英健，孟濱，曲瑜，等.局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的探討〔J〕.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13（4）：259-260.

〔5〕洪樂鵬，龍大宏，葉秉坤，等.局部實(shí)驗(yàn)教學(xué)中加強(qiáng)學(xué)生能力培養(yǎng)的探索〔J〕.解剖學(xué)研究，2004，26（1）：74-75.

〔6〕湯桂成，艾壽坤.局部解剖學(xué)與外科手術(shù)學(xué)相結(jié)合教學(xué)與學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)〔J〕.醫(yī)學(xué)教育，2005，2（2）：56-57.

〔7〕侯良芹，熊克仁.提高局部解剖學(xué)教學(xué)資源再利用措施初探〔J〕.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12（7）：717-719.

〔8〕史之茂，蘇穎，黃亞仙，等.利用局解后廢棄尸體進(jìn)行解剖學(xué)第二課堂實(shí)驗(yàn)教學(xué)新模式的探討〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（4）：575-576.