楊雄昌，王瑞濤

（大理學院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Servlce，PIVAS）是符合《靜脈藥物集中調配質量管理規(guī)范》、《藥品生產質量管理規(guī)范》標準，依據(jù)藥物特性設計的潔凈間內，由培訓合格的藥學專業(yè)技術人員，嚴格按照操作程序進行靜脈藥物集中配置的場所。我院于2008年1月建立靜脈藥物配置中心，按照GMP（《藥品生產質量管理規(guī)范》）要求設計，包括審方室、排藥間、藥品二級庫、抗菌素藥物配置間、細胞毒性藥物配置間、營養(yǎng)藥物配置間、成品間，負責全院住院患者長期醫(yī)囑的靜脈輸液的配置。實現(xiàn)了萬級條件下的局部百級標準，做到了無菌無顆粒無污染的配置操作。通過藥師全程參與靜脈用藥的集中配置，對提交PIVAS的醫(yī)囑逐一審核，對審出的不合理醫(yī)囑及時與臨床科室聯(lián)系、溝通、探討，并要求醫(yī)生修改醫(yī)囑，使不合理醫(yī)囑得以糾正。我院靜脈藥物配置中心運行幾年來，輸液反應報告明顯降低，不合理用藥情況得以及時更正。靜脈藥物配置中心逐步已成為藥學服務中不可缺少的組成部分。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對我院2012年6月至2013年6月PIVAS審核的711428條靜脈用藥醫(yī)囑進行回顧性匯總分析。

1.2 方法 通過查閱藥品說明書、《臨床用藥須知》、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》、《藥物配伍表》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等，對我院2012年6月至2013年6月由PIVAS審核發(fā)現(xiàn)的498例不合格醫(yī)囑進行統(tǒng)計、歸類及分析。

2 結果

藥師審核出不合理醫(yī)囑498例（占0.07%），存在原因分類情況見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑分類表

3 分析

3.1 配伍禁忌 此類不合理醫(yī)囑，主要是沿習于醫(yī)生的一些傳統(tǒng)的用藥習慣，且對藥品的理化性質不了解所導致。例：5%葡萄糖+維生素C+肌酐；5%葡萄糖+氨茶堿+利巴韋林；5%葡萄糖+維生素C+核黃素磷酸鈉；0.9%氯化鈉+奧美拉唑鈉+丁溴酸東莨菪堿等。由于醫(yī)生認為以上藥物配合使用可以產生協(xié)同作用，增加藥物療效，但醫(yī)師只單一考慮了藥物的適應證，忽略了藥物的理化性質。

例：0.9%氯化鈉+奧美拉唑鈉+丁溴東莨菪堿，《346種注射劑藥物配伍禁忌表》〔1〕，奧美拉唑鈉pH 10.3-11.3，丁溴東莨菪堿pH 3.7-5.5；查《臨床用藥須知》丁溴東莨菪堿給藥說明：本品在堿性溶液中易失活，忌與堿性藥液配伍使用〔2〕，可見二者之間存在配伍禁忌，醫(yī)生應分開使用。以上醫(yī)囑若不糾正會降低藥物的治療作用，增加毒副作用，導致藥源性疾病的產生，甚至發(fā)生醫(yī)療事故。

3.2 超劑量用藥 在臨床治療中，醫(yī)生對中成藥、安全范圍較大的藥、急救藥的藥物特點不夠了解，盲目加大劑量以期達到理想的治療效果，忽略了劑量過大，療效并未增大，反而會增加藥物的毒副作用、降低藥物療效。例：0.9﹪氯化鈉250 mL+注射用燈盞花素100 mg，《中藥制劑使用指南》〔3〕規(guī)定：使用中藥制劑必須嚴格遵照藥品說明書，嚴禁超功能，超劑量使用中藥制劑。應修改為0.9﹪氯化鈉250 mL+注射用燈盞花素50 mg。例：0.9%氯化鈉100 mL+血凝酶4 IU，醫(yī)師對本品的作用機制了解不夠，錯誤認為加大劑量可以增加止血效果。本品機制主要是因其含類凝血酶和類凝血激酶：前者能促進出血部位的血小板聚集形成白色栓子（血小板血栓），而產生止血效應；而后者和血液中的凝血激酶均依靠血小板第Ⅲ因子（磷脂）所激活，促使凝血酶原變成凝血酶。也可活化因子Ⅴ，并影響因子Ⅹ，因而對血液產生凝血和止血的雙重作用。當大劑量使用時，由于其具有較強的去纖維蛋白原作用，能明顯降低血液的纖維蛋白原，可使血液黏度和凝血性下降，從而起不到止血的效果。應改為0.9%氯化鈉10 mL+血凝酶2 IU，靜脈推注或肌注。

3.3 溶媒選擇不當

3.3.1 溶媒的量使用過多，增加不良反應 例：0.9%氯化鈉500 mL+吉西他濱100 mg，吉西他濱應在配置后30 min內迅速給完藥，給藥時間越長不良反應會隨之加重〔4〕，應改為0.9%氯化鈉100 mL+吉西他濱100 mg。例：5%葡萄糖250 mL+泮托拉唑40 mg，泮托拉唑配置好后必須在2 h內使用，且其為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，應修改為0.9﹪氯化鈉100 mL+泮托拉唑40 mg，現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.3.2 溶媒量使用不足，增加不良反應 例：5%葡萄糖250 mL+10%KCl 15 mL，氯化鉀應稀釋成3‰溶液，否則會刺激靜脈血管，加重患者的疼痛，易導致心率失常，心電圖異常，增加輸液風險，應修改為5%葡萄糖500 mL+10%KCl 15 mL。例：0.9﹪氯化鈉100 mL+長春西丁30 mg，長春西丁體試驗表明濃度超過0.06%時會產生溶血現(xiàn)象，應修改為0.9%氯化鈉500 mL+長春西丁30 mg。

3.3.3 溶媒與藥物存在配伍禁忌，增加藥物毒性例：注射5﹪葡萄糖500 mL+順鉑40 mg。順鉑水溶液不穩(wěn)定，能逐漸水解和轉化為反式，生成水合物I與II，進一步水解生成無抗腫瘤活性且有劇毒的低聚物I與II，但此兩種物質在0.9%氯化鈉溶液中不穩(wěn)定，可以迅速完全轉化為順鉑，因此臨床上不會導致中毒危險〔5〕。必須修改為0.9%氯化鈉500 mL+順鉑40 mg。例：0.9%氯化鈉500 mL+奧沙利鉑40 mg，奧沙利鉑屬于草酸鉑與氯化鈉注射液中的氯離子發(fā)生取代反應〔6〕67，同時進行水合反應，生成類似順鉑的二胺二氯鉑及水化后的雜質從而使奧沙利鉑的療效降低。應修改為5%葡萄糖500 mL+奧沙利鉑40 mg。

3.3.4 溶媒種類選擇不當，降低藥物療效 例：0.9%氯化鈉+香丹20 mL，香丹是許多有效成分的復合體，其pH為4.0-6.5不宜與氯化鈉配伍，電解質會使香丹的有效成分析出，產生不溶性微粒，應改5%葡萄糖500 mL+香丹20 mL。例：5%葡萄糖250 mL+燈盞細辛40 mL，本品主要含野黃芩苷（C21H18O12）和總咖啡酸酯（C25H24O12），在酸性條件下，其酚酸類成分能游離析出，故靜脈滴注時不宜和酸性較強的藥物配伍，應改為：0.9%氯化鈉+燈盞細辛40 mL。例：0.9%氯化鈉+多烯磷脂酰膽堿10 mL，本品嚴禁用電解質溶液稀釋，否則會降低藥效，應改為：5%葡萄糖+多烯磷脂酰膽堿10 mL。

3.4 容器選擇不當 例：紫杉醇注射液+PVC材料的輸液袋配置，由于紫杉醇注射液為油性藥物，在生產過程中采用聚氧乙基代蓖麻油為溶媒，PVC可被聚氧乙基代蓖麻油溶解，從而導致輸液中產生不溶性絮狀物，應改成非PVC輸液容器，并提示科室輸注時輸液器也必須是非PVC并所連的過濾器的微孔膜應小于0.22 μm，以免發(fā)生醫(yī)療事故〔6〕455。例：尼莫地平注射液+PVC材料的輸液袋配置，由于注射用尼莫地平中的活性成分易被PVC吸收，所以在輸注尼莫地平時僅允許使用PE的輸液袋輸液管。

3.5 同組輸液品種過多 在臨床治療中，存在兩種因素導致同組輸液品種過多。主觀因素：有的醫(yī)生認為多種藥物配伍可以發(fā)揮更好的治療作用且溶媒量的攝入得到很好地控制?？陀^因素：心功能不全及腎功不全的患者需要控制液體的攝入。例：10%葡萄糖500 mL+維生素C+維生素B6+硫酸鎂+10%氯化鉀+三磷酸腺苷二鈉+胰島素+50%葡萄糖；5%葡萄糖100 mL+維生素C+維生素B6+10%氯化鉀+利巴韋林+西咪替丁，其實同組輸液配伍一般不宜超過3種小針劑，輸液內添加的藥品越多，不溶性微粒也成倍增加，藥物發(fā)生配伍禁忌、相互作用和不良反應的發(fā)生概率也越高〔7〕，要求醫(yī)師盡量精簡靜脈滴注的藥物，減少配伍品種或分開配置。

3.6 配置不當，增加不良反應 例：20%甘露醇250 mL+地塞米松20 mg，此處方為醫(yī)生多年延續(xù)下來的用藥習慣，認為兩者合用能發(fā)揮協(xié)同作用。20%甘露醇注射液為過飽和溶液，應單獨使用，加入地塞米松，甘露醇極易鹽析產生結晶，發(fā)生醫(yī)療危險。例：低分子右旋糖酐500 mL+注射用香丹20 mL，香丹是中藥制劑，成分復雜，兩種藥物混合使用易引起過敏反應。例：20%脂肪乳+KCl 10 mL，使用脂肪乳時，不可將電解質溶液直接加入脂肪乳劑以防脂肪乳劑破壞而使凝聚脂肪乳進入血液，脂肪乳是靠乳滴間離子的相互排斥作用達到穩(wěn)定的，加入電解質會破壞這種平衡，使脂肪乳微粒聚集，降低藥效并造成用藥危險。

4 討論

我院自靜脈藥物配置中心成立以來，藥學服務從單純的供應向技術服務型轉變，藥師對醫(yī)師醫(yī)囑逐一審核，藥師通過過硬的專業(yè)知識審出醫(yī)師醫(yī)囑中存在的各種問題，通過和醫(yī)囑醫(yī)師溝通、探討、交流，不合格醫(yī)囑幾乎所有得到更正，改變了醫(yī)師只注重藥物適應證的單一觀念，實現(xiàn)以患者為中心的藥學服務模式，提高了醫(yī)院合理用藥水平和服務水平。PIVAS保證靜脈輸注藥物的無菌性，防止微粒污染，同時，可解決不合理用藥現(xiàn)象，減少藥物浪費，降低用藥成本，確保藥物相容性和穩(wěn)定性，將給藥錯誤將至最低，作為醫(yī)院的新型部門，對醫(yī)院合理用藥和加強藥品管理具有非常重要的意義。

〔1〕張石革，催嶸，袁英，等.346種注射劑配伍變化快速檢索表〔M〕.北京：北京科技出版社，2006：10.

〔2〕邵明立.臨床用藥須知〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：379.

〔3〕張峻.臨床靜脈用藥調配方法與配伍禁忌速查手冊〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：210.

〔4〕國家食品藥品監(jiān)督管理局.國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應試指南藥學專業(yè)知識（二）〔M〕.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：534.

〔5〕高義桂，楊一昆，普紹平，等.鉑（II）類抗癌藥物的溶液化學反應特性〔J〕.貴金屬，2001，22（4）：54-59.

〔6〕吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社：67，455.

〔7〕陳新謙，金有豫，湯光新.藥物學〔M〕.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社：814.