許 慶，盧 寧，張 峰

準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并及時治愈傳染性肺結(jié)核，是控制結(jié)核病疫情的關(guān)鍵，其中實驗室痰凃片檢查是查找抗酸桿菌最直接、最簡單發(fā)現(xiàn)病原菌的診斷方法，而且比影像學(xué)、免疫學(xué)等檢查具有更高的特異性，因此，痰凃片檢查是查找抗酸桿菌及其質(zhì)量保證被現(xiàn)代結(jié)核病控制策略提高到了一個高度，世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球結(jié)核病規(guī)劃(GTB)中明確提出;現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)的5 個組成部分中，痰凃片鏡檢是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病重要方法［1］，痰凃片檢查質(zhì)量保證是手段，我市對所屬3 縣結(jié)核病實驗室的痰檢質(zhì)量常抓不懈，根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃—痰凃片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》、從2009年開始，連續(xù)3年，每半年對所屬3 縣實驗室進行質(zhì)量控制工作，現(xiàn)就我市從2009 到2011年質(zhì)量控制資料作一分析。

1 材料與方法

1.1 材料 所有質(zhì)控痰凃片均來自于我市所屬3 縣實驗室門診日常所制備的痰涂片。

1.2 方法 從2009年初開始，每半年進行1 次質(zhì)量考核，由我市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實驗室和結(jié)防科共同組成考核小組，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃》、《痰凃片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》中“盲法復(fù)檢”的抽樣方法，(2008年)《痰凃片鏡檢質(zhì)量保證手冊》要求，進行隨機抽取痰凃片，所抽取痰凃片只有實驗室的從新編號，不標(biāo)明結(jié)果，凃片結(jié)果由抽片人同時填寫在質(zhì)控表格中，其抽取的痰凃片和質(zhì)控表格統(tǒng)一由市疾控中心人員負責(zé)，按照隨機分配的原則將凃片交叉互換，各縣實驗室的檢驗人員為第1 復(fù)檢者，之后統(tǒng)一回饋到市疾控中心匯總，市疾控中心結(jié)核病實驗室承擔(dān)第2 復(fù)檢者進行盲法復(fù)檢，對初檢和第1 復(fù)檢者結(jié)果有爭議的凃片，再次進行復(fù)檢，其結(jié)果作為最終質(zhì)控結(jié)果。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)(1)痰凃片質(zhì)量制作標(biāo)準(zhǔn)［2］:將痰標(biāo)本按照《痰凃片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》要求均勻涂抹成10 mmX20 mm 卵圓形痰膜，經(jīng)抗酸染色凃片呈亮藍色無紅色斑塊，顯微鏡下觀察每個油鏡視野痰細胞數(shù)大于10 個，涂片厚薄均勻、背景清新、微調(diào)可見2～3 層細胞為適宜厚度，痰膜脫落面積小于10%。(2)痰凃片鏡檢報告標(biāo)準(zhǔn):每張?zhí)祪蚱?jīng)仔細觀察滿300 個視野，報告標(biāo)準(zhǔn)按照《痰凃片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》中的要求報告。

2 結(jié)果

實驗室痰涂片質(zhì)控結(jié)果，見表1;肺結(jié)核患者出現(xiàn)情況見表2。

表1 蕪湖市3 縣2009－2011年實驗室痰涂片質(zhì)控結(jié)果

表2 蕪湖市所轄3 縣肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)情況

3 討論

痰凃片抗酸染色檢查，找抗酸桿菌為WHO 和國際防癆及肺部疾病聯(lián)合會，針對低收入且結(jié)核病疫情嚴(yán)重的發(fā)展中國家所制定的技術(shù)指南，是相應(yīng)國家在開展結(jié)核病控制項目中，符合成本效益原則的一項細菌學(xué)檢查技術(shù)，適合基層廣泛應(yīng)用，但必須采取強有力的質(zhì)量控制措施來提高痰檢工作的質(zhì)量［3］。

由于大多數(shù)結(jié)核患者首診是在綜合醫(yī)院就診，我市及3縣通過廣播、電視宣傳以及媒體報道等多種渠道，讓廣大患者知道患了結(jié)核病應(yīng)該去定點醫(yī)院和結(jié)防機構(gòu)去享受國家免費診斷、治療政策，同時，各個實驗室通過加強實驗室質(zhì)量管理，提高痰檢質(zhì)量，把好患者發(fā)現(xiàn)工作第1 關(guān)，盡最大可能減少傳染性肺結(jié)核的漏診、誤診等現(xiàn)象的發(fā)生。

為了提高傳染性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率，我市通過制定目標(biāo)考核，把實驗室質(zhì)量控制工作做為1 項指標(biāo)納入綜核目標(biāo)考核中去，保證各個實驗室工作有序進行，同時，我市疾控中心結(jié)防科和中心結(jié)核病實驗室，按照《痰凃片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》中要求，每半年組織1 次現(xiàn)場督導(dǎo)，由市結(jié)核病實驗室及3 縣實驗人員共同參與全過程，對各個實驗室的痰檢質(zhì)量，進行雙盲法室間質(zhì)量控制。每次質(zhì)控結(jié)果回饋各級的相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)，通過行政力量進一步推動此項工作扎實的開展。

我中心每年對各縣實驗室痰檢人員進行培訓(xùn)，在培訓(xùn)中往往著重理論、輕實際，缺乏技能培訓(xùn)，其效收不夠理想，因此，我們在實際工作中利用在每次督導(dǎo)的機會，現(xiàn)場指導(dǎo)互相交流，使實驗人員在實際工作中不斷提高檢驗技能和工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通予以解決。同時，有針對性的進行短期復(fù)訓(xùn)，對痰檢人員培訓(xùn)的工作方式進行有益探索。

從3年質(zhì)量控制工作開展的情況來看，質(zhì)控的729 張?zhí)低科谕科谱?、染色痰膜大小和鏡檢結(jié)果各方面質(zhì)量均逐年提高，各項指標(biāo)到2011年的合格率均達到了90%以上，定性誤差逐年減少，說明痰涂片質(zhì)量保證在凃片鏡檢過程中、有效防止室內(nèi)誤差產(chǎn)生、避免了漏診、誤診、延誤診斷等情況的發(fā)生。

鏡檢質(zhì)量初復(fù)檢單位的定性錯誤，隨著實驗室開展質(zhì)量控制工作，特別體現(xiàn)在低假陽、低假陰凃片逐年有了明顯的下降，3年傳染性肺結(jié)核病人數(shù)逐年減少，而凃陽發(fā)現(xiàn)率增加了3 個百分點。說明質(zhì)量控制在涂片鏡檢過程中，起到了關(guān)鍵作用，避免了人為誤差的產(chǎn)生，提高了涂片陽性率、與準(zhǔn)確性。

而低假陽和低假陰的出現(xiàn)與染色液質(zhì)量、脫色是否完全等因素相關(guān)、其次說明也與過讀現(xiàn)象相關(guān)。這些問題有待在今后的工作中加強質(zhì)量控制進一步提高。

［1］中國防癆協(xié)會.結(jié)核病診斷細菌學(xué)檢驗規(guī)程［J］.中國防癆雜志，1996，18(1):28-31.

［2］中國疾病預(yù)防控制中心.痰凃片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:9.

［3］劉宇紅，黃子青，李國剛，等.肺結(jié)核痰凃片鏡檢不同質(zhì)控方式效果評價［J］.中國防癆雜志，2000，22(1):15-17.