馮正國，甘玲萍，劉 杰

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，除影響美觀外，患者異物感，癢等癥狀明顯，還可引起角膜逆規(guī)性散光，胬肉遮蓋瞳孔區(qū)可造成視力障礙，延遲就醫(yī)部分病人因此而致盲。非常嚴重的病例可以發(fā)生不同程度的眼球運動障礙。治療翼狀胬肉的傳統(tǒng)手術(shù)方法很多，如單純胬肉切除術(shù)，顯微鏡下單純胬肉切除，顯微鏡下胬肉頭部轉(zhuǎn)位術(shù)等，但復(fù)發(fā)率較高，國內(nèi)報道傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率20%～89%［1］，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉更加加重了患者的痛苦，多次手術(shù)后手術(shù)區(qū)的鞏膜及結(jié)膜組織發(fā)生粘連纖維化，再次手術(shù)的難度和風險也相應(yīng)增加，而且再次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率也高于初次手術(shù)。如何提高初次胬肉手術(shù)的安全有效性，降低復(fù)發(fā)率就顯得比較重要。我們在臨床應(yīng)用顯微鏡下胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植，術(shù)中使用絲裂霉素棉片浸潤治療了39 例(46 只眼)，12 個月近期復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)顯微單純翼狀胬肉切除，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 病例來源于我院門診2008年1月～2010年5月門診及收住病人39 人(46 只眼)，男17 例(20 只眼)，女22 例(26 只眼)年齡范圍32～65 歲，平均年齡48 歲)。檢查眼翼狀胬肉侵入角鞏緣3 mm 及以上，既往有局部點用抗生素及激素類眼水史。檢查血壓及血糖在正常范圍，同時詢問病人的飲食睡眠及胃腸道功能，患眼有無外傷手術(shù)史，有無其他慢性病及遺傳性疾病，有無長期服藥史。如有長期失眠、干眼癥患者及膠原血管性疾病患者.術(shù)中避免應(yīng)用絲裂霉素［2］，避免因病人個體情況使絲裂霉素造成嚴重的并發(fā)癥。

1.2 方法 患者隨機分2 組，常規(guī)進行左氧氟沙星眼水點眼2 d，術(shù)前沖洗淚道。單純切除組取平臥位，丁卡因表面麻醉2次，常規(guī)消毒鋪巾，顯微鏡下操作，開瞼器開瞼。2%利多卡因0.4 ml+腎上腺素0.01 ml 局部浸潤麻醉，沿胬肉頸部剪開結(jié)膜組織，將胬肉組織與結(jié)膜充分分離，沿角膜表面的胬肉與正常角膜界限用圓頭刀片淺層剝離，將胬肉頭體部分離至角膜緣，將三角形胬肉組織鈍性游離后分開至半月皺襞后，將胬肉組織完全剪除，注意不要損傷內(nèi)外直肌及內(nèi)側(cè)半月皺襞和淚阜。燒灼器燙灼角膜緣血管及出血處，無明顯出血后10－0尼龍線間斷縫合將結(jié)膜囊完全封閉后暴漏角鞏膜緣2 mm×4 mm 區(qū)域。聯(lián)合手術(shù)組切除胬肉步驟同單純手術(shù)組，燙灼止血后，取絲裂霉素針2 mg 用5 ml 生理鹽水稀釋配制，取0.5 ml藥液將消毒棉片完全浸潤，放置在手術(shù)區(qū)鞏膜和結(jié)膜間，并用結(jié)膜殘端覆蓋，注意不要將棉片接觸角膜組織，3 min 后用100 ml 生理鹽水充分沖洗。按暴漏的鞏膜區(qū)域大小取術(shù)眼顳上方帶角鞏緣細胞的游離結(jié)膜瓣，注意分離移植片下方筋膜，將移植結(jié)膜瓣上皮面向上，角膜緣相對平鋪于胬肉切除后的鞏膜暴露區(qū)。用10－0 尼龍縫線帶淺層鞏膜縫合固定游離結(jié)膜瓣，然后剪去多余的游離結(jié)膜瓣，并將其邊緣埋入結(jié)膜。結(jié)膜取材區(qū)暴露，不做特殊處理。2 組手術(shù)結(jié)束前均用地塞米松2.5 mg，結(jié)膜下注射及沖洗結(jié)膜囊，結(jié)膜囊涂金霉素眼膏加壓包扎24 h。所有患者術(shù)后每天清潔換藥共3 d，換藥時滴左氧氟沙星眼水，繼續(xù)用金霉素眼膏包扎。3 d 后放開患眼用硫酸軟骨素眼水和左氧氟沙星眼水點眼6 次/d，1 周后停用左氧氟沙星眼水改用妥布霉素地塞米松眼水點眼6 次/d，2 周后拆除結(jié)膜縫線，拆線后繼續(xù)使用2 種眼水3 次/日持續(xù)1月。囑患者勿揉眼，帶淺色太陽鏡，避免強光及灰塵刺激，清淡飲食。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利，全部患者術(shù)后早期均有不同程度的眼痛、流淚、異物感，部分患者有分泌物增多，但總體反應(yīng)聯(lián)合手術(shù)組輕于單純切除組。聯(lián)合手術(shù)組早期移植片輕度水腫，結(jié)膜血管出血，3 d 后角膜上皮移行生長，異物感明顯消退，22只眼14 天拆線移植片水腫消退，角膜透明，熒光染色不著色，1 只眼角膜創(chuàng)面較大，出現(xiàn)角膜延遲愈合，術(shù)后3 d 開始加用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼水點眼6 次/d 后，21 d 后角膜愈合，所有移植瓣存活。單純切除組14 d 拆線后手術(shù)區(qū)充血明顯，鞏膜暴露區(qū)見結(jié)膜殘端開始生長，角膜區(qū)透明。全部病人隨訪12 個月，按Prabhasawat［3］提出的翼狀胬肉術(shù)后的4 種狀態(tài)評定復(fù)發(fā)標準:聯(lián)合手術(shù)組1年復(fù)發(fā)率為8.70%，單純顯微切除組復(fù)發(fā)率為34.80%，2 者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。提示聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于單純顯微切除組。2 種手術(shù)方式效果比較，見表1。

表1 2 種手術(shù)方式效果比較

3 討論

根據(jù)以上我們進行的翼狀胬肉手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較，聯(lián)合手術(shù)治療翼狀胬肉較以往單純切除有明顯的優(yōu)勢(χ2=4.60，P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。翼狀胬肉是以結(jié)膜下纖維血管組織異常增生為特征的眼表疾病，是臨床上常見的外眼疾病之一，多見于漁民，農(nóng)民及其他戶外勞動者。發(fā)生原因尚不確切，多與環(huán)境因素比如風塵、煙霧、干燥、紫外線等有關(guān)［4］。其發(fā)病機制多認為是紫外線或其他環(huán)境造成鼻、顳側(cè)角膜緣干細胞損傷，以及一些結(jié)膜炎癥導(dǎo)致干細胞屏障功能的破壞，引起結(jié)膜下纖維組織增生長入角膜，受傷的干細胞還可能釋放血管增殖因子加速胬肉的形成。易感原因與遺傳、營養(yǎng)缺乏、淚液分泌不足、過敏反應(yīng)及解剖因素等有關(guān)。翼狀胬肉的發(fā)生生長還與免疫學有關(guān)，其抗原物質(zhì)可能為花粉或含有抗原物質(zhì)的粉塵顆粒，用免疫熒光法發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織內(nèi)存在IgE、IgG，而IgE 的存在可能與I 型過敏反應(yīng)有關(guān)。發(fā)生病變較小及靜止期者多以藥物治療為主，病變較大及生長快者以手術(shù)治療為首選。

相對單純切除手術(shù)來說，聯(lián)合手術(shù)操作步驟增加不多，顯微鏡下手術(shù)可以使組織損傷更小，胬肉的剝除完全，角鞏膜緣處理更平滑，移植片更規(guī)則，外形美觀，瘢痕小，熟練后手術(shù)時間可以控制在1 h 以內(nèi)。使用自體帶角鞏緣干細胞的移植片覆蓋手術(shù)區(qū)恢復(fù)周期更短，取用方便，無明顯排斥，組織對合緊密。角鞏膜緣組織干細胞可形成健康的角膜緣屏障和提供干細胞，從而恢復(fù)了干細胞功能，阻止結(jié)膜上皮和新生血管重新侵入角膜，減少復(fù)發(fā)幾率。取材區(qū)不需要特殊處理，可以自行生長，病人術(shù)后反應(yīng)較輕，痛苦較小，使用自體移植片不需要要額外的材料費用，相對減少了病人的醫(yī)療費負擔。絲裂霉素是一種抗代謝藥物，是由頭狀鏈霉菌層分離出的一種抗腫瘤抗生素，與DNA 的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA 的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期DNA 的復(fù)制，對增殖期中的細胞均有殺傷作用，也作用于靜止期的細胞，因而可用來阻止手術(shù)區(qū)的血管再生。用于翼狀胬肉手術(shù)中可以有效抑制纖維血管組織向鞏膜及角膜緣生長，預(yù)防翼狀胬復(fù)發(fā)［5］，減少手術(shù)區(qū)結(jié)膜鞏膜的瘢痕粘連，使角膜緣組織愈合早于鞏膜和結(jié)膜組織。

最后幾點要特別注意:(1)術(shù)中切除胬肉要完整，角膜表面處理平整，盡量減少對健康角膜的損傷，角鞏緣處止血要徹底，但不要過度燙灼。(2)取帶角膜緣移植片時要多進行鈍性分離，盡量只取結(jié)膜層，不要帶有下方過多的筋膜，這樣移植片薄，與鞏膜接觸平整，有利于移植片的存活，同時取材區(qū)損傷小，創(chuàng)面愈合也較快，不易與瞼結(jié)膜產(chǎn)生粘連。(3)術(shù)后應(yīng)加壓包扎，增加了移植片與鞏膜接觸面壓力，減少創(chuàng)面出血，縮短了愈合時間。(4)手術(shù)中應(yīng)嚴格執(zhí)行絲裂霉素的使用濃度及時間，沖洗徹底，以免照成嚴重并發(fā)癥，如角膜穿孔，角膜潰瘍，鞏膜壞死以及繼發(fā)性青光眼等。(5)術(shù)后嚴密觀察角膜情況，如出現(xiàn)角膜延遲愈合應(yīng)早期加用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼水等藥物加速愈合。

［1］劉祖國.努力提高我國翼狀胬肉的手術(shù)水平［J］.中華眼科雜志，2007，43(10):865.

［2］焦軍杰，萬 千，萬新順，等.顯微切除聯(lián)合絲裂霉素c 加自體帶角膜緣上皮結(jié)膜移植術(shù)治療翼狀胬肉療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)雜志，2012，50(13):152-153.

［3］Prabhaswat P，Baton K，Burkett G，et al.Comparison of conjunctival autografts.amniotic membrane grafts，and primary closure forpterygium excision［J］.Ophthalmology，1997，104(10):974.

［4］梁衍麟.翼狀胬肉單純切除聯(lián)合絲裂霉素C 治療的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南雜志，2012，10(13):195-196.

［5］袁 琳，陳 曦，楊衛(wèi)國，等.翼狀胬肉手術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C療效觀察［J］.西南軍醫(yī)雜志，2012，14(12):251-252.