史艷光，郭秀芳，吳飛雁，岳思陽(yáng)

《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)》要求I 類切口的手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率＜30%，大部分基層醫(yī)院骨科以創(chuàng)傷手術(shù)為主，各種骨折內(nèi)固定術(shù)是主要的手術(shù)類別。骨折內(nèi)固定術(shù)均有內(nèi)置物，且創(chuàng)面較大，有預(yù)防使用抗菌藥物的指征，如何降低骨科I類切口手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防使用率，是骨科醫(yī)師、院感控制以及抗菌藥物專項(xiàng)整治管理人員均需要考慮和解決的問(wèn)題。我院從2010年開始內(nèi)固定取出術(shù)按手術(shù)大小逐步不用抗菌藥物，直到2011年全部不用。本文對(duì)2009年1～6月與2012年1～6月所有內(nèi)固定取出術(shù)106 例病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討是否使用抗菌藥物對(duì)內(nèi)固定取出患者的切口愈合與感染情況以及病人住院天數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫(yī)院HIS 系統(tǒng)調(diào)出我院2009年1～6月和2012年1～6月全部?jī)?nèi)固定取出術(shù)病歷，共計(jì)106 份，按調(diào)查表統(tǒng)一登記患者信息，包括:一般信息如科別、病歷號(hào)、性別、年齡、是否有基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)等，手術(shù)信息包括:手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、術(shù)中追加用藥和術(shù)后用藥等，抗菌藥物應(yīng)用信息包括藥品名稱、劑量、每日給藥次數(shù)、用藥天數(shù)等，以及切口愈合信息。將106 份病歷按出院時(shí)間分為A、B 2 組，A 組:2009年1～6月54 份，男35 份，女19 份，年齡12～65 歲，平均年齡38.24 歲，平均住院天數(shù)7.14 d，本組患者100%使用抗菌藥物，抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)為切皮前30 min，或術(shù)后再追加用藥1 次，總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，藥物選擇第一代頭孢菌素。B 組:2012年1～6月52 份，男37 份，女15 份，年齡10～74 歲，平均年齡39.5 歲，平均住院天數(shù)5.06 d。本組患者均未使用抗菌藥物。2 組患者的病歷數(shù)、性別分布和平均年齡采用組間t 檢驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)具有可比性。

1.2 切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)黃家駟《外科學(xué)》切口感染判斷標(biāo)準(zhǔn):一般的手術(shù)后切口在2～3 d 后疼痛日益減輕，體溫、脈率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)也逐漸恢復(fù)正常。如果這種規(guī)律性變化發(fā)生改變，切口局部紅腫，發(fā)熱，疼痛持續(xù)加重，或者一度減輕后又加重，體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，即提示切口可能感染。按感染發(fā)生于術(shù)后30 d 內(nèi)屬于院內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)，所有患者術(shù)后30 d 采用電話隨訪調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

A、B 2 組例數(shù)及手術(shù)部位無(wú)明顯差異?？咕幬锸褂寐?A 組為100%，B 組無(wú)1 例使用。切口感染病例:A 組1例，切口感染率為1.85%，B 組無(wú)感染病例，2 組比較，差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)。平均住院天數(shù):A 組7.14 d，B 組5.06 d，不使用抗菌藥物的B 組較A 組平均少住院2.08 d，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2 組患者切口感染及住院時(shí)間比較

3 討論

我國(guó)已成為世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，人均年消費(fèi)抗生素量138 g 左右，美國(guó)僅13 g，銷售額是前100位藥品銷售額的47% ，歐美國(guó)家只占10%，每年有8 萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用［1］?？股氐牟缓侠硎褂眉仍黾恿藗€(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了國(guó)家資源的巨大浪費(fèi)。濫用抗生素還可以導(dǎo)致菌群失調(diào)，且延長(zhǎng)給藥時(shí)間并不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率［2-3］，反而會(huì)造成體內(nèi)生態(tài)環(huán)境惡化，人體免疫力下降，病菌產(chǎn)生耐藥性，如此惡性循環(huán)，最后會(huì)訓(xùn)練出超級(jí)耐藥菌?？股貙?duì)病人也會(huì)造成很多的不良反應(yīng)，主要有:肝臟損害、腎臟損害、造血系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、后遺反應(yīng)、二重感染、藥物熱等成為臨床上不可忽視的現(xiàn)實(shí)。在此背景下，被稱為“史上最嚴(yán)格［4］”的抗菌素管理辦法《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，在幾次公開征求意見后，正式由衛(wèi)生部對(duì)外發(fā)布，并于今年8月1日起施行。

感染是骨科手術(shù)中較為常見的并發(fā)癥之一，尤其在開放性損傷中尤為多發(fā)。對(duì)于普遍需要進(jìn)行內(nèi)固定或假體植入的骨科手術(shù)而言，感染往往變?yōu)闉?zāi)難性并發(fā)癥，輕者影響手術(shù)部位的愈合和康復(fù)，重者需要多次手術(shù)甚至要截肢或危及生命［5］，故而骨科醫(yī)師在客觀和主觀上均存在較強(qiáng)的使用抗生素意愿，如何矯正這一意愿的強(qiáng)度是醫(yī)院及科室管理難題。我們認(rèn)為在提高骨科醫(yī)師無(wú)菌觀念以及合理使用抗生素的觀念的同時(shí)，強(qiáng)化院感管理，并對(duì)抗生素的合理使用進(jìn)行監(jiān)管，使抗生素使用進(jìn)一步規(guī)范化、合理化。

我院從2010年開始，按照衛(wèi)生部下發(fā)《全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，制定相應(yīng)的措施，與各科主任簽訂責(zé)任書。責(zé)任書明確了骨科I 類切口的手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物＜85%。骨科手術(shù)幾乎都是I 類切口手術(shù)，且內(nèi)固定術(shù)均使用內(nèi)置物，有預(yù)防使用抗菌藥物的指征［6］。把骨科I 類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物率從100%降至85%，如何解決這一難題，我們從內(nèi)固定取出術(shù)開始進(jìn)行是一個(gè)很好的切入點(diǎn)，但內(nèi)固定取出術(shù)不預(yù)防用抗菌藥物無(wú)循證依據(jù)。所以從2010年7月起，骨科試著從淺表的鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)開始，不預(yù)防使用抗菌藥物，切口未出現(xiàn)感染。2011年開始四肢內(nèi)固定取出術(shù)不預(yù)防使用抗菌藥物。2012年起所有內(nèi)固定取出術(shù)不預(yù)防使用抗菌藥物，切口均未出現(xiàn)感染。手術(shù)醫(yī)師在實(shí)踐中慢慢認(rèn)同并接納了內(nèi)固定取出術(shù)圍手術(shù)期不預(yù)防性使用抗菌藥物的觀點(diǎn)，同時(shí)也有底氣做好病人及家屬的解釋工作，用藥少了，完成手術(shù)的病人住院意愿減弱，住院天數(shù)也減少了，對(duì)完成科室例均費(fèi)用及床位周轉(zhuǎn)率減輕了壓力，這是一個(gè)意料之外的收獲。

當(dāng)然能夠達(dá)到不預(yù)防使用抗菌藥物所有內(nèi)固定取出術(shù)切口均未出現(xiàn)感染這一目標(biāo)，與加強(qiáng)院感控制密切相關(guān)，我們主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改善:(1)手術(shù)室條件的改善:從原來(lái)的一萬(wàn)級(jí)升級(jí)到現(xiàn)在的一百級(jí)。(2)盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì):我科內(nèi)固定取出術(shù)病人手術(shù)前住院時(shí)間一般不超過(guò)24 h。(3)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。(4)傳統(tǒng)的術(shù)前1 d 備皮已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。備皮后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)［7］。在毛發(fā)稀疏部位無(wú)須備皮，在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪薄或用電動(dòng)剃刀去薄，應(yīng)于手術(shù)開始前在手術(shù)室備皮。(5)需要骨科醫(yī)生重視的是應(yīng)用抗生素并不能完全杜絕感染，還應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，并不斷提高手術(shù)技巧［8］。從洗手、鋪無(wú)菌巾、術(shù)中慎重選擇切口、動(dòng)作輕柔、細(xì)致操作、愛護(hù)組織、減少不必要的軟組織損傷、止血徹底、充分沖洗切口、不留死腔、盡量縮短手術(shù)時(shí)間、加強(qiáng)手術(shù)器械的清洗消毒和管理。(6)可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。

總之，醫(yī)護(hù)人員在加強(qiáng)院感控制的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理，不僅可以預(yù)防醫(yī)院感染，降低醫(yī)藥成本，同時(shí)也減輕了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］陳列君.抗生素使用現(xiàn)狀及相關(guān)問(wèn)題探討［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，26(2):183-184.

［2］Wittmann DH，Schein M.Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery［J］.Am J Surg，1996，172(6A):26-31.

［3］Scher KS.Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis［J］.Department cf Surgery，1997，63(1):59-62.

［4］肖永紅.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》——醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗茵藥物管理的綱領(lǐng)［J］.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師·抗菌藥物合理運(yùn)用專刊，2012，9(6):8-13.

［5］張 瑾，展曉坤.抗生素如何在骨科中應(yīng)用［J］.臨床合理用藥，2008，1(1):55-56.

［6］楊 秀，歐志蓮，陳俏潔.我院骨科圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防應(yīng)用分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(4):433.

［7］Razavi SM，Ibrahimpoor M，Sabouri Kashani A，et al.Abdominal surgical site infections:incidence and risk factors at an Iranian teaching hospital［J］.BMC Surg，2005，5(2):168-170.

［8］郭亞春，陳文光，章澤豹，等.無(wú)菌手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(4):394-396.