張鈺群，袁勇貴

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理系，江蘇南京 210009;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理科，江蘇南京 210009)

軀體變形障礙(body dysmorphic disorder，BDD)是一種對輕微的或想象的外表缺陷的先占觀念，且這種觀念的原因無法用其他精神障礙來解釋。1891年Morselli將該病稱為“畸形恐怖”，隨后 Kraepelin和Janet提出了這個概念。這種先占觀念會極大地損傷患者的社會心理功能和生活質(zhì)量，而且有很高的自殺率。流行病學(xué)研究報道BDD在普通人群中的患病率為 0.7% ～ 2.4%［1］，在成年學(xué)生中為 2% ～ 13%［2-3］。另有研究報道了其在相關(guān)科室的病人中具有更高的患病率:皮膚病科為9%～12%，整形外科為3%～53%;而在強迫癥(OCD)患者中的發(fā)生率為8%～37%，社交恐懼癥者中為11%～13%，拔毛癖者中為26%，非典型重度抑郁癥者中為14%～42%［4-5］。然而，實際上這些患病率可能被低估了，因為有許多患有BDD的病人會隱瞞他們的癥狀。從發(fā)展心理學(xué)的觀點出發(fā)，BDD通常始于青少年。

1 病因?qū)W

關(guān)于BDD的病因，目前尚無定論。但可能存在以下幾種原因［6］:(1)遺傳傾向;(2)害羞、完美主義、焦慮氣質(zhì)，這些特征在一定程度上與遺傳有關(guān);(3)童年經(jīng)歷，比如因外貌或能力被嘲弄、被欺負，與同齡人關(guān)系不好，社會隔離，缺乏家庭支持，性虐待等;(4)青春期有皮膚病病史或者外貌上的缺陷史;(5)一些BDD患者可能接受過藝術(shù)方面的教育，有更高的審美標(biāo)準(zhǔn)。

2 臨床特征

2.1 外表關(guān)注

BDD患者存在外表關(guān)注的信念即他們外表的某部分在某些方面是丑陋的、不吸引人的、畸形的、有缺陷的或不足的。這種關(guān)注可能集中在身體的任何部位，但有多個部位是較常見的，為皮膚(73%)、頭發(fā)(56%)和鼻子(37%)［7］。這種關(guān)注常常集中在特定的部位，但也可以涉及全貌，正如肌肉變形癥(總是關(guān)注這樣的想法——身體太柔弱或不夠苗條、不夠強壯)。

BDD關(guān)注很耗時間，而且很難抵制或控制。大約有40%的BDD患者認為他們每天有3～8 h不喜歡身體的某個部位，有25%的人稱每天有超過8 h的時間會關(guān)注身體部位。這些關(guān)注非常痛苦且和低自尊、害羞、被拋棄感有關(guān)，還和高度神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向、抑郁、焦慮、生氣、敵意和感知的壓力有關(guān)。病人常常相信他們是不好的、不被接受的，主觀感覺沒價值、不可愛、被嘲笑和拋棄。

2.2 自知力/妄想和先占觀念

BDD病人大部分或完全相信他們的外貌缺陷是真實的、確實存在的。有研究發(fā)現(xiàn)27%～39%的病人達到妄想程度［8-9］。大多數(shù)病人沒有意識到他們的信念是由于精神疾病或有心理(精神)原因引起的。另幾項研究發(fā)現(xiàn)BDD患者的自知力較OCD患者差［10］，有27%～60%的BDD病人存在妄想，而具有妄想的OCD病人僅占2%［10-13］。另外，大多數(shù)BDD病人都存在先占觀念，相信他人關(guān)注他們暴露的缺陷，比如，因為自身的丑陋而被注視、被嘲笑。

2.3 強迫和安全行為

幾乎所有的BDD患者都表現(xiàn)出了BDD相關(guān)的強迫或安全行為，這樣做的目的是消除感知缺陷這樣的想法帶來的悲痛［7］。常見的行為包括強迫地將不喜歡的身體部位與他人的相應(yīng)部位對照、強迫地照鏡子和其他可反射物的表面、過度打扮(比如使用化妝品、發(fā)型設(shè)計、刮胡子、拔頭發(fā))、摳挖皮膚、尋求保證、過度鍛煉或舉重。最近還確定了新的行為，包括陽光日曬(使“暗淡”的皮膚更暗或覆蓋可見的傷疤或痤瘡)、頻繁換衣服和強迫購物(比如購買漂亮的物品、花錢抑制痤瘡或掉發(fā)、購買衣服)，為了這些甚至不惜背負大量的債務(wù)。

2.4 逃避

逃避在BDD中是一種很常見的行為。病人常常因害怕被人進行負面的評價而避免社交環(huán)境。他們不會在他們認為需要被別人審核的地方找工作。逃避和強迫及安全行為有著相似的目的，都是為了暫時解除BDD相關(guān)的焦慮和應(yīng)激。然而，臨床經(jīng)驗提示強迫和逃避很少改善焦慮或減少BDD相關(guān)的關(guān)注，相反，這些行為也許會導(dǎo)致慢性的和更嚴重的BDD［12］。

BDD患者的臨床表現(xiàn)各異，有研究表明其在不同種族的人群中表現(xiàn)也是不一樣的［13］。

3 診 斷

3.1 診斷難度

BDD相關(guān)的發(fā)病率、患病率和死亡率對識別和診斷BDD很重要。然而，研究發(fā)現(xiàn)，BDD在臨床實踐中常常不能被診斷。在一項研究中，110例BDD患者接受了精神病藥物治療，僅有41%的患者將他們的BDD癥狀告訴了他們的精神科醫(yī)生［9］。病人也許不會將他們的BDD癥狀告訴給他們的醫(yī)生，因為他們覺得窘迫和害羞，或者害怕他們被誤解及被進行負面的評價。這給診斷BDD帶來了不可避免的困難。

BDD可依據(jù)美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)使用相當(dāng)簡單的問題而被診斷。簡單地說，醫(yī)生要詢問病人是否以任何方式擔(dān)心他們的外貌或因他們的外貌而悶悶不樂，這些擔(dān)心是否成為了關(guān)注焦點(每天至少1 h)，這些關(guān)注對病人的生活造成了什么影響［1］。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-Ⅳ中BDD的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)關(guān)注于想象的外貌缺陷，如果輕微的身體異常存在，病人的關(guān)注將過度;(2)癥狀引起臨床意義的苦惱，或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害;(3)障礙不能用其他精神障礙(如神經(jīng)性厭食癥病人對自己的體形不滿意)來解釋。

美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)征求意見稿中BDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］如下:(1)關(guān)注外表上可見的在別人看來不明顯的或輕微的一個或多個缺陷(不足);(2)疾病的發(fā)展過程中某一時刻，病人表現(xiàn)出重復(fù)的行為(比如照鏡子、過度修飾、摳挖皮膚及尋求保證)或精神活動(比如將自己的外貌和他人的進行比較)，并以此作為外表關(guān)注的應(yīng)答;(3)關(guān)注導(dǎo)致了臨床上重大的應(yīng)激或社會、職業(yè)、其他重要功能領(lǐng)域的損傷;(4)關(guān)注不是由于其他醫(yī)療狀況引起的;(5)外表關(guān)注不能由飲食障礙中對身體肥胖或體重的關(guān)注來解釋。

疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10次修訂本(ICD-10)中，BDD和疑病癥均歸于軀體形式障礙分類中。DSM-Ⅳ在發(fā)展過程中曾考慮過將BDD歸入焦慮障礙中，但是當(dāng)時沒有充分的數(shù)據(jù)支持這個改變。而DSM-Ⅳ已考慮將BDD歸入“強迫相關(guān)障礙”中［15］。

3.3 共病診斷

BDD常常并發(fā)其他精神障礙。在兩項確診為BDD患者的臨床現(xiàn)象學(xué)研究中，用DSM結(jié)構(gòu)性臨床回顧評估了所有的患者［16］，發(fā)現(xiàn)重度抑郁癥是最常見的并發(fā)癥，兩者共存的終生患病率達75%［7，17］。其他較常見的終生合并癥是物質(zhì)濫用(30%～48.9%)、OCD(32%～33%)和社交恐懼癥(37% ～39%)［7，17-18］。此外，BDD和其他精神障礙的合并癥存在性別差異，如女性較可能伴有進食障礙，而男性較可能伴有物質(zhì)濫用或物質(zhì)依賴。

4 治 療

4.1 藥物治療

到目前為止，美國食品及藥品管理局(FDA)沒有批準(zhǔn)任何一種藥物來治療BDD，但是有相當(dāng)多的研究表明選擇性五羥色胺回收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)治療 BDD有效。目前，SSRI被認為是治療BDD(包括妄想型BDD)的一線藥物。治療BDD所需SSRI的劑量很大，如艾司西酞普蘭(29 ±12)mg·d-1，西酞普蘭(66 ±36)mg·d-1，氟西汀(67 ±24)mg·d-1，氟伏沙明(308 ±49)mg·d-1，帕羅西汀(55±13)mg·d-1，舍曲林(202±46)mg·d-1，氯米帕明(203±53)mg·d-1。氯米帕明的劑量不能超過 250 mg·d-1［19］。

有些病人能從超過最高劑量的SSRI治療中獲益。這種高劑量治療特別適合那些僅對最大劑量有效或藥物耐受的病人。同時也較適用于對以前的SSRI或SSRI增量試驗無效的病人，因為對那些病人而言藥物選擇變得更加受限了。因此，如果病人可以耐受，在低劑量無效的情況下，建議使用最大劑量的SSRI［19］。

4.2 認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)

大多數(shù)研究都證實了CBT對減少逃避、強迫和安全行為是有效的。很多研究都表明，CBT能大大改善BDD癥狀。

認知行為治療的有效率為70%～80%，如果治療實施差、病人或家屬不合作、共患嚴重抑郁或社交恐懼癥、分裂型人格障礙或軀體變形障礙癥狀非常嚴重，則療效可能較差。盡管CBT治療才剛剛開始，但很多研究都提示CBT對BDD的治療是非常值得期待的。

4.3 社會心理治療

BDD患者常常有情感虐待史，長期存在人際沖突，遭遇失敗的社交焦慮和人際關(guān)系問題［20-21］。因此，人際關(guān)系心理療法(interpersonal psychotherapy，IPT)也許是一個值得期待的選擇。IPT能讓病人發(fā)展更多有效的策略去減少人際關(guān)系的不幸、自卑和抑郁，而這些方面都是能持續(xù)影響身體想象關(guān)注的。

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