萬波，柴東燕，勞海燕 （.廣東省人民醫(yī)院藥學部，廣東 廣州50080；河南省人民醫(yī)院藥學部，河南 鄭州45000）

藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學服務過程中以合理用藥為目的通過采集臨床資料綜合分析整理歸納而書寫形成的完整技術檔案資料［1］，是藥師客觀記錄患者用藥歷史，為患者提供具體個體化服務的重要依據(jù)和必備資料［2］。藥歷分為教學藥歷和工作藥歷，教學藥歷顧名思義是以教和學為主要用途的特殊藥歷形式。教學藥歷除了具有工作藥歷的醫(yī)療記錄的功能外，還能培養(yǎng)臨床藥師系統(tǒng)的臨床思維，提高書面表達能力，督促學員理論學習和作為帶教老師修改和指導的依據(jù)［3］，它是將書本知識與臨床實踐相結(jié)合的有效途徑。筆者2007年參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓，后參與本院臨床藥師培訓基地帶教工作，從書寫教學藥歷到批改藥歷，對于教學藥歷的理解不斷深入。下面結(jié)合具體的藥歷就教學藥歷書寫中常見的問題以及如何寫好、用好教學藥歷談談淺見，供學員和帶教老師參考。

1 教學藥歷的意義與特點

寫好教學藥歷首先要明確書寫的目的及教學藥歷的特點。教學藥歷的作用與形式類似于培訓醫(yī)生的實習病歷，要求培訓藥師全面系統(tǒng)的觀察藥物在臨床上應用的全過程，評價藥物與疾病、患者之間的相互作用，以協(xié)助其建立正確的臨床治療思維模式。教學藥歷的教學目的決定了其對象與內(nèi)容。教學藥歷適用于培訓藥師，書寫內(nèi)容要求針對患者病情的變化進行全面、細致的藥物治療分析。在書寫格式及要求上，中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會也作了明確規(guī)定。培訓藥師書寫教學藥歷的過程中需要不斷與患者、臨床帶教老師、藥學帶教老師溝通，學習如何根據(jù)疾病、患者的具體情況選擇藥物，如何觀察藥物的療效，優(yōu)化治療方案，如何正確的評價處理藥物不良反應，充分體現(xiàn)教與學的過程。

2 教學藥歷書寫內(nèi)容的常見問題

教學藥歷的主要內(nèi)容包括患者基本情況、病史摘要、臨床診斷、藥物治療方案與分析、藥學監(jiān)護計劃、藥物治療日志、藥物治療總結(jié)、帶教老師的評語等。針對各部分內(nèi)容，常見以下問題：

2.1 病史摘要、臨床診斷與診斷依據(jù)完全抄襲病歷 教學藥歷第一部分包括患者基本情況、病史摘要、臨床診斷等，格式與病歷基本一致，但書寫要求不同，部分培訓藥師沒有仔細閱讀就復制粘貼病歷內(nèi)容，如：

案例1.臨床診斷：IgA腎病

診斷依據(jù)：根據(jù)患者既往病史、腎臟病理結(jié)果可確診。

這反應學員不清楚書寫的目的。病歷中的臨床診斷與依據(jù)可以幫助醫(yī)生理清診斷思路、盡早明確診斷，而教學藥歷中的臨床診斷與依據(jù)是為了幫助培訓藥師學習掌握疾病的特點與診斷原則，故對于診斷已明確的典型病例更應當仔細查閱病史并結(jié)合診斷要點列出該病例的診斷依據(jù)，以幫助學員快速掌握疾病的相關基礎知識。

案例2.用藥史：具體不詳。

臨床醫(yī)生對于病史的詢問更側(cè)重于與診斷相關的內(nèi)容，患者用藥史自述不清或與診斷關系不密切時，醫(yī)生往往忽略了該項內(nèi)容，這正是藥師應當發(fā)揮作用的地方。通過仔細詢問患者的用藥史可以了解患者用藥的依從性情況；患者對疾病及藥物使用的常識了解的程度；患者對藥物治療的心理預期以及患者潛在的合并用藥情況等，治療方案中具體藥物的選擇及后期的用藥指導均需要考慮這些因素。

2.2 藥學監(jiān)護計劃圍繞藥物展開，缺乏個體化和可操作性

案例3.青年男性患者，腎病綜合征入院，因膽固醇高（7.64 mmol·L－1）給予辛伐他汀降脂治療。藥學監(jiān)護計劃：辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反應輕微且為一過性，在臨床實驗中，有少數(shù)服用辛伐他汀的患者有顯著的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（超過正常值3倍以上）的現(xiàn)象。有活動性肝病或無法解釋的轉(zhuǎn)氨酶升高者應禁用辛伐他汀，大量飲酒和／或有肝病歷史的患者慎用……

該監(jiān)護計劃粘貼了辛法他汀說明書中不良反應部分，沒有結(jié)合患者、疾病的具體情況，適用于任何使用辛法他汀的患者，更沒有解決監(jiān)護指標、監(jiān)護時間監(jiān)護方法的問題，臨床可操作性差。另外藥學監(jiān)護計劃不等于藥物監(jiān)護計劃，藥學監(jiān)護計劃包括藥物治療效果監(jiān)護、藥物使用及患者依從性監(jiān)護，藥物安全性監(jiān)護，只監(jiān)護藥物不良反應不全面。

針對該案例，患者應先行肝腎功能檢查，明確肝酶、肌酐清除率的基線水平，2周后復查上述指標，顯著的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（超過正常值3倍以上）考慮停藥；患者的高血脂繼發(fā)于腎病綜合征，應于2周后或復查24 h尿蛋白定量的同時復查血脂水平，調(diào)整他汀劑量，腎綜完全緩解后可停用降脂藥物；腎綜均伴有低蛋白血癥，低于20 g·L－1時需使用到華發(fā)林抗凝，辛法他汀影響抗凝藥物的作用，可換用其他他汀類。目前需告知患者的信息包括辛法他汀每日晚間頓服，服藥期間避免飲酒，避免飲西柚汁，配合低脂飲食，有肌肉關節(jié)酸痛的癥狀及時告知醫(yī)生。

2.3 藥物治療日志抄襲病歷

案例4.青年女性患者，確診為重度彌漫系膜增生和硬化性IgA腎病，每日給予霉酚酸酯150 mg＋強地松25 mg治療，6個月后開始減量，目前治療方案為：霉酚酸酯125 mg，強地松10 mg。藥物治療日志為：

20××年×月1日

患者無頭暈頭痛，無胸悶，心悸，氣促；無腹脹，腹痛，腹瀉；無腰痛，無尿頻，尿急，尿痛；無尿少及肉眼血尿；無皮疹，口腔潰瘍及關節(jié)腫痛；精神胃納良好，睡眠一般，尿量正常，大便正常。雙下肢無浮腫。繼續(xù)給予激素、免疫抑制劑、護胃、降尿蛋白治療。

20××年×月2日

檢查結(jié)果：24 h尿蛋白150 mg，血肌酐：150μmol·L－1，血白蛋白30 g·L－1，考慮治療有效，繼續(xù)給予原方案治療。

對于診斷明確返院復查的患者，治療方案穩(wěn)定，因此培訓藥師的藥物治療日志抄襲了醫(yī)生的病歷。說明培訓藥師不了解臨床藥師與醫(yī)生在患者的治療過程中關注側(cè)重點的區(qū)別。醫(yī)生重在疾病的變化及總體治療方案的調(diào)整及效果評價，臨床藥師重在關注治療方案中具體藥物的選擇、使用過程、療效及不良反應。鑒于側(cè)重點的區(qū)別，醫(yī)生與臨床藥師觀察與記錄的內(nèi)容與角度也有所不同，藥物治療日志要詳細記錄分析的過程與依據(jù)，體現(xiàn)差異對于該類慢性病返院復查的患者，關注重點可放在治療方案的療效、不良反應及依從性的分析評價上。該患者長期使用糖皮質(zhì)激素，是否出現(xiàn)了與激素相關的體貌改變？是否有消化系統(tǒng)反應？患者對治療方案的了解以及服藥依從性如何？“24 h尿蛋白150 mg，血肌酐150μmol·L－1，血白蛋白30 g·L－1，考慮治療有效”中有效性的評價標準是什么？學員可以帶著這些問題觀察并將結(jié)果記錄在治療日志中。

2.4 用藥指導內(nèi)容不完整、對象不明確

案例5.青年男性患者，出院診斷為：腎小球輕微病變；乙肝病毒攜帶。出院給予每日替米沙坦40 mg，恩替卡韋0.5 mg。用藥指導：抗乙肝病毒藥物恩替卡韋若與食物同服，會導致藥物吸收輕微延遲，應在空腹時服用，恩替卡韋可能導致頭痛、血糖升高，白蛋白，血小板減低，胃腸道不適，血肌酐升高等不良反應，用藥期間應注意復查肝功能指標。

該用藥指導說明培訓藥師沒有明確指導的對象是患者或其家屬，而并非醫(yī)務工作者?！岸魈婵f可能導致頭痛、血糖升高，白蛋白，血小板減低，胃腸道不適，血肌酐升高等不良反應”是醫(yī)務人員應當知曉的內(nèi)容，患者服藥過程中也無法自行監(jiān)測白蛋白，血小板等指標。該用藥指導沒有明確指導對象，只會讓患者無所適從，增加用藥恐懼感。另外指導的內(nèi)容還應包括服藥時間、療程、服法、服藥過程中需要并可以觀察的指標（如尿量、血壓、血糖等）以及可能出現(xiàn)的不適和可采取的應對措施，配合藥物治療其他生活方式的注意事項等。該份用藥指導遺漏導致這些內(nèi)容，不完整。

3 教學藥歷書寫過程的常見問題

3.1 書寫時機不正確 教學藥歷必須眼看耳聽心想手寫，把治療方案的分析、修改或終止，藥學監(jiān)護結(jié)果的分析（療效、不良反應、治療的執(zhí)行情況等），出院帶藥等都及時記錄在教學藥歷上，體現(xiàn)出動態(tài)的特點［4］。強調(diào)邊觀察、邊思考、邊交流、邊執(zhí)行、邊記錄，以培養(yǎng)學員及時發(fā)現(xiàn)和處理藥學相關問題的能力，積累臨床藥學實踐的經(jīng)驗。初次書寫教學藥歷的學員常因無從下筆而等患者出院后依據(jù)病歷信息寫藥歷。學員實際上并沒有真正參與到患者的治療過程中，許多重要的藥物應用的細節(jié)遺漏了，教學藥歷的質(zhì)量與作用大打折扣。

3.2 批改藥歷不及時 初入病區(qū)的學員臨床思維模式還未建立，教學藥歷實時反應出學員存在的問題，帶教老師的及時指導可以幫助學員糾正錯誤，更快的進入狀態(tài)。特別要強調(diào)的是臨床醫(yī)生與藥師的批改同等重要，兩者的專業(yè)背景與角度不同無法相互替代。

3.3 無階段性的回顧與總結(jié) 對于學員，階段性的回顧與總結(jié)，可以看到自己成長的過程、仍然存在的不足以及需要努力的方向。對于帶教老師，階段性的回顧與總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)學員普遍存在的問題，并幫助學員相互之間取長補短，互相借鑒。對于相同疾病的教學藥歷進行回顧性的橫向比較還可以發(fā)現(xiàn)不同方案、不同患者的治療差異，積累選擇藥物的經(jīng)驗，其中典型的教學藥歷甚至可以作為課堂教學的素材。

教學藥歷貫穿了臨床藥師培訓的全過程，是培訓的重要組成部分，更是臨床藥師能力培養(yǎng)的重要階梯，針對學員教學藥歷的常見問題，及時的引導與糾正，寫好、用好教學藥歷是臨床藥師培養(yǎng)的重要手段與有效途徑。

［1］李良橋，王像閩，巫朝倫.藥師書寫藥歷的必要性 ［J］.中國醫(yī)院管理，2004，12（24）：71.

［2］趙曜，劉福.淺談臨床藥師建立規(guī)范化藥歷的重要性［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（1）：93－94.

［3］葉曉芬，蔡映云，呂遷洲.臨床藥師教學藥歷的重點內(nèi)容［J］.中國新藥雜志，2010，19（7）：638－640.

［4］何曉燁，蔡映云.臨床藥師書寫教學藥歷常見的幾個問題［J］.上海醫(yī)藥，2012，33（13）：34－35.

［5］匡麗萍，蔡映云，李靜.教學藥歷中首次病程錄的內(nèi)容和意義［J］.藥學服務與研究，2011，11（2）：119－122