崔彩清，梁國偉，鄧雪峰

(深圳龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)院附屬觀瀾醫(yī)院骨科， 深圳 518110)

自1992年Masquelet等[1]首先報道皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用以來，國內(nèi)應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損的報道越來越多[2～4]， 但皮瓣的轉(zhuǎn)移點均較高， 手術(shù)方式保守， 不能滿足受傷足踝部遠端缺損修復(fù)的需要。2009年2月～2011年11月，我院應(yīng)用穿支血管匯入腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣逆行低位轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部軟組織缺損16例共16肢，獲得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共16例，男性9例，女性7例，平均年齡37(18～56)歲。病變部位：跟部挫滅傷并軟組織缺損，跟腱外露3例；足背碾壓傷并軟組織缺損，伸肌腱外露8例；足底電擊傷并軟組織缺損2例；足底并足跟燒傷軟組織缺損感染3例。致傷原因：挫滅傷3例，車碾壓或重物砸傷8例，電擊傷2例，燒傷3例。軟組織缺損面積最大18 cm×9 cm，最小4 cm×6 cm。皮瓣切取面積(9 cm×7 cm)～(20 cm×9 cm)。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，采用腰-硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前采用Doppler在外踝上0.5～6 cm探測腓動脈穿支最低肌間隔穿支或外踝后血管穿支，跟外側(cè)血管穿支的穿出點。以外踝尖至跟腱后緣連線的中點，與腘窩中點的連線，為皮瓣的軸線；旋轉(zhuǎn)點在外踝上0.5～3 cm左右，測量旋轉(zhuǎn)點至缺損部位最遠端的長度，按比創(chuàng)面實際大小擴大10%的面積在小腿后外側(cè)畫出皮瓣。

患肢不驅(qū)血，抬高患肢40°，4～6 min后在大腿上段上氣囊止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，先從小腿后外側(cè)近端皮瓣最近一側(cè)切開直到深筋膜下，找到并切斷腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，小隱靜脈兩斷端分別結(jié)扎，然后順著神經(jīng)血管走行向遠端分離，直至外踝尖，分離出腓動脈穿支最低肌間隔穿支或外踝后血管穿支、跟外側(cè)血管穿支并予以保護；轉(zhuǎn)移皮瓣蒂部最窄可至2.0 cm，分離時需保證皮瓣有充足的血供并盡可能使蒂部旋轉(zhuǎn)點下移。皮瓣較大或轉(zhuǎn)移的受區(qū)較遠時，皮瓣的遠端做成真皮下血管網(wǎng)皮瓣；蒂部小隱靜脈切斷，兩斷端給予結(jié)扎，皮瓣內(nèi)包含的腓腸神經(jīng)近斷端與皮瓣受區(qū)的皮神經(jīng)吻合；皮瓣可根據(jù)軟組織缺損部位的需要進行厚薄的調(diào)整。術(shù)中還應(yīng)注意蒂部全長都應(yīng)保留皮瓣與腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管緊密相連的少量筋膜組織，旋轉(zhuǎn)點采用明道轉(zhuǎn)移，此處皮膚做皮下松解，與皮瓣皮膚做比較松弛的縫合。本組14例皮瓣供區(qū)經(jīng)皮下松解后直接縫合，另2例因切取皮瓣面積較大，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面行全層植皮。

2 結(jié) 果

本組16例共16處皮瓣全部成活。所有患者均獲隨訪，隨訪時間平均25.5(12～39)個月。14例皮瓣外形滿意；2例體重較重、肥胖女性，對外形不滿意，其中1例足背較臃腫，功能無影響，均強烈要求再手術(shù)，予二期修薄皮瓣后，外形比較滿意。所有移植皮瓣均無潰瘍發(fā)生；有痛觸覺，較遲鈍；兩點辨別覺4～9 mm；患肢步行正常。

3 討 論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)自脛神經(jīng)發(fā)出，沿腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭向下至小腿中段與發(fā)自腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng)，穿出深筋膜與小隱靜脈伴行，繼續(xù)下行于外踝下方[5～7]。腓腸神經(jīng)的血供是多源性的[8～10]。腓動脈的穿支和肌間隔穿支是節(jié)段神經(jīng)、 營養(yǎng)血管和外周血管的主要來源， 神經(jīng)營養(yǎng)血管上、 下行支互相吻合，形成神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)和鏈狀的外膜血管網(wǎng)，成為縱貫小腿后面皮膚的供血軸心。林松慶等[11]在30例動脈灌注紅色乳膠成人下肢標本上解剖觀察遠端蒂部的動脈，結(jié)果證實：有動脈穿支2～5支，以腓動脈穿支為主，呈節(jié)段性分布，平均外徑0.6～1.0 mm。在外踝附近有2支動脈穿支，起始點分別在外踝尖上1.0～0.3 cm和(3.0±1.0)cm，在此段腓腸神經(jīng)和小隠靜脈密切伴行，穿支動脈向腓腸神經(jīng)和小隱靜脈及其屬支發(fā)出營養(yǎng)血管，共同形成皮神經(jīng)干血管鏈和靜脈旁血管鏈及靜脈壁血管網(wǎng)，二者的營養(yǎng)血管相互攀繞，交通吻合十分豐富，穿支動脈在神經(jīng)靜脈周圍呈縱向分布血管網(wǎng)，并發(fā)出皮支，使神經(jīng)、靜脈、筋膜和皮膚的營養(yǎng)血管同源。作為皮瓣的遠端蒂，實際上包含了穿支動脈及相鄰穿支動脈的升、降支，腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營養(yǎng)血管及周圍形成的縱向式吻合鏈，以及深淺筋膜和皮膚血管網(wǎng)。在外踝尖上1～3 cm處有1～2支淺深交通支，將腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的遠端蒂旋轉(zhuǎn)點下移至此處，成為皮瓣改良的解剖學(xué)依據(jù)。

3.2 皮瓣的優(yōu)點及應(yīng)用價值

改良后的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣不傷及主要血管，也無需吻合血管；對功能無明顯影響，并能恢復(fù)部分足踝部的感覺，對負重及足部的感知的功能有重要意義。皮膚質(zhì)地與受區(qū)皮膚相近，比較耐磨；皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點下移擴大了皮瓣修復(fù)的范圍。皮瓣充足的血運使得皮瓣能根據(jù)軟組織缺損部位的需要進行厚薄的修整。皮瓣成活率高，操作簡單易行，可成為修復(fù)足踝跟部軟組織缺損的首選術(shù)式。

3.3 皮瓣的缺點

體形肥胖患者采用此皮瓣會顯得比較臃腫，需二期整形修?。粻奚艘粭l皮神經(jīng)和小靜脈，患足背前外側(cè)會長期遺留麻木等感覺障礙。患足遠端腫脹消退的時間會比較長。對于皮瓣腫脹的問題，張世民[12]提出在術(shù)中與蒂部以遠結(jié)扎小隱靜脈，阻斷遠端足部靜脈血的倒灌，可減輕皮瓣淤血水腫。本組16例全部結(jié)扎小隱靜脈遠端，術(shù)后2個月皮瓣腫脹消退。

3.4 手術(shù)注意事項

術(shù)前最好采用超聲多普勒血流探測儀檢查穿支血管是否存在、有無變異，以及穿出點的體表投影；分離皮瓣的蒂部應(yīng)含足夠的深筋膜，保證皮瓣蒂血管不受損傷；蒂部旋轉(zhuǎn)點不能受壓迫，覆蓋的皮膚應(yīng)有足夠的空間，必須放置膠片引流； 盡可能找到受區(qū)的皮神經(jīng)，與皮瓣的腓腸神經(jīng)的斷端準確吻合，以恢復(fù)皮瓣的部分感覺功能；為防范血管蒂誤傷的風(fēng)險，在未完全分離好完整的血管蒂之前，暫不切斷皮瓣前側(cè)與小腿的聯(lián)系。

[參考文獻]

[1] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg, 1992, 89(6):1115-1121.

[2] 王肅生, 梁剛, 張志華, 冀航, 白波. 大面積腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 中華顯微外科雜志，2006，29(1)：14-16.

[3] 鄭繼會， 馬杰， 苑娜， 等. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)累及前足的足踝部軟組織缺損[J]. 中國骨傷, 2008, 21(10)：757-758.

[4] 王魯云， 閆振升， 何愛詠， 等. 逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣臨床應(yīng)用體會[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，15(5):371-373.

[5] 李榮文， 郭偉， 蘇濤， 等. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用中的幾個問題[J]. 中華顯微外科雜志，2003，26(4)：295-296.

[6] 彭昌貴， 侯之啟， 李日旺， 等. 腓動脈穿支供血的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2009，32(1)：63-64.

[7] 李寶山, 章雪松, 鄒豪杰. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究進展[J]. 實用手外科雜志，2007，21(4)：215-217.

[8] 沈余明， 向東， 王乃佐， 等. 腓動脈穿支供血的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣肌皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20(3)：256-258.

[9] 鞠曉華, 李暉, 王岱君, 王新明, 王金平. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J]. 解剖科學(xué)進展，2005，11(2)：155-156，160.

[10] 徐立錄, 王貴清, 張禮廷, 趙杏梅, 蔡顯義, 謝道遠. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供研究及臨床應(yīng)用[J]. 中華顯微外科雜志，2003，26(2)：104-106.

[11] 林慶松， 張發(fā)惠， 張朝春. 低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2005，28(2)：122-124.

[12] 張世民， 顧玉東， 李繼峰， 等. 淺靜脈干在遠端蒂皮瓣中的作用的逆向造影研究[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1)：8-9.