周曉武，黃蓉蓉，王石林，周慶，劉葉，馬寧，曹厚軍

(中國人民解放軍空軍總醫(yī)院普通外科，北京 100142)

腔鏡筋膜下靜脈交通支離斷術(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)是針對小腿靜脈交通支反流設計的，阻斷交通支反流，聯(lián)合大隱靜脈高位結扎剝脫手術在治療重度下肢靜脈功能不全(靜脈性潰瘍)中獲得良好療效，此類研究已見較多報道[1,2]。下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)，按Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological (CEAP)分級共6級[3]，5級以上為重度，均有靜脈潰瘍形成，4級為中度，3級以下為輕度。中度CVI雖然無靜脈潰瘍形成，但大多數患者都存在小腿交通支功能不全，且隨著時間的延長，均有向5、6級發(fā)展的趨勢[4]，能否采用SEPS聯(lián)合大隱靜脈高位結扎剝脫手術治療中度下肢靜脈功能不全，目前尚未見專門文獻報道。2009年10月～2011年10月我科進行了此類嘗試，取得了一些經驗，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年10月～2011年10月我科采用SEPS聯(lián)合大隱靜脈高位結扎剝脫手術治療中度下肢靜脈功能不全34例(聯(lián)合手術組)，男性18例，女性16例，平均年齡62(35～79)歲； 共48個患肢，按CEAP 臨床分級法均為中度 (C4： 皮膚改變不伴潰瘍)[3]。以同期行單純大隱靜脈高位結扎剝離手術患者34例作為對照 (單純手術組)， 男性19例， 女性15例， 平均年齡63(34～81)歲；共49個患肢，均為中度(C4)。兩組間性別、年齡、病情分級無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。所有患肢均經下肢彩色多普勒超聲提示有交通支反流，同時排除深靜脈血栓及深靜脈瓣膜功能不全。

1.2 手術方法

1.2.1 聯(lián)合手術組

1.2.1.1 SEPS手術

硬膜外麻醉后取平臥位，于患側小腿脛骨粗隆內下方7～9 cm脛骨內側做切口，顯露深筋膜并切開，用10 mm trocar和鏡頭鈍性分離筋膜下間隙，置入30°腹腔鏡，CO2氣體壓力維持在10～12 mmHg(1.33～1.60 kPa)。腔鏡輔助下在該切口內下方同樣層次，距離5 cm放置5 mm trocar，用分離棒分離，患側大腿適當抬高，顯露足靴區(qū)筋膜下交通支，用超聲刀依次離斷。檢查術野無出血，皮膚無損傷，排出CO2氣體，縫合切口，術畢。

1.2.1.2 大隱靜脈高位結扎剝脫手術

取患側大腿根部斜切口，逐層切開，顯露大隱靜脈主干及主要屬支，結扎各屬支，距股靜脈1 cm高位切斷大隱靜脈主干，近側雙重結扎，遠側插入靜脈剝脫器，抽剝大隱靜脈主干，于膝下沿術前標記的曲張靜脈屬支依次切開皮膚，皮內用可吸收線縫扎，有靜脈血栓的屬支要完全剝離以預防術后血栓脫落。縫合大腿根部切口，患肢繃帶加壓包扎術畢。

1.2.2 單純手術組

單純手術組均單純行大隱靜脈高位結扎剝離術，方法同1.2.1.2。

1.3 療效判斷

通過門診復診和電話、信件方式，對所有病例進行術后3月和術后12月的復查及隨訪。觀察兩種術式恢復情況，包括[5]： ①自覺癥狀改善，包括有以下癥狀之一緩解即為改善：下肢酸脹不適、疼痛，踝部及足背腫脹； ②小腿皮膚營養(yǎng)不良的改善，包括以下之一有緩解即為改善：皮膚干燥、脫屑、瘙癢、皮下硬結、褐色素沉著等； ③有無靜脈曲張復發(fā)和潰瘍形成。

1.4 統(tǒng)計學處理

計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后3月療效比較

術后3月隨訪，聯(lián)合手術組和單純手術組患者患肢自覺癥狀改善者分別為95.83%(46/48)和93.88%(46/49)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.19，P>0.05)；皮膚營養(yǎng)不良改善者分別占83.33%(40/48)和79.59%(39/49)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.23，P>0.05)；兩組近期均無靜脈曲張復發(fā)和潰瘍形成，見表1。

2.2 術后12月療效比較

術后12月隨訪，聯(lián)合手術組和單純手術組患者患肢癥狀改善者分別為97.92%(47/48)和89.80%(44/49)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.76，P>0.05)；皮膚營養(yǎng)不良改善者分別為87.50%(42/48)和67.35%(33/49)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=5.62，P<0.05)； 下肢靜脈曲張復發(fā)率分別為0%(0/48)和10.20%(5/49)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03，P<0.05)；下肢潰瘍形成率，兩組分別為0%(0/48)和4.08%(2/49)， 兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.26，P>0.05)， 見表1。

表1 兩組術后近遠期療效比較[n(%)]

注：組間比較,*P<0.05, ** 采用零反應數據直接概率計算法P=0.03,<0.05

3 討 論

周圍靜脈疾病多見于下肢，分類方法和命名上目前仍未統(tǒng)一，按血流動力學變化可分為血液倒流性病變和回流障礙性病變兩大類，血液倒流性病變又被稱為慢性靜脈功能不全，包括單純性下肢靜脈曲張和原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全[5]，因兩者屬于不同性質疾病，而且治療處理上也截然不同，因此習慣上CVI是指前者。CVI嚴重程度按CEAP分級分為C1～C6級，C4以上為中重度，病變范圍往往波及下肢淺靜脈、深靜脈和交通支三個系統(tǒng)中的至少兩個系統(tǒng)以上。已有研究表明，交通支反流是靜脈潰瘍的關鍵因素，故采用結扎交通支的方法，可使得潰瘍獲得治愈，但該手術因切口長或多切口范圍廣泛，術后常有切口延遲愈合、皮膚壞死和傷口感染等并發(fā)癥，故而在臨床應用中受到了嚴重限制[6]。有鑒于此，具有微創(chuàng)特征的SEPS手術應運而生，該手術對手術入路進行了改良，既治愈了潰瘍，又避免了切口并發(fā)癥，效果更佳。目前SEPS手術已成為糾治交通靜脈功能不全的主要手段[6，7]。

本組臨床實踐中體會到，SEPS聯(lián)合傳統(tǒng)大隱靜脈手術用于治療下肢靜脈性潰瘍是有效的、令人滿意的[8]。鑒于臨床上有較多C4患者，他們多數都存在交通支反流的情況，且隨著時間延長，多數都會向C5、C6發(fā)展，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎剝離術并不能完全解決小腿交通支倒流的問題,容易造成靜脈曲張和潰瘍的復發(fā)，而SEPS手術能夠矯正大多數CVI的交通支功能不全狀況[6，9]。能否用SEPS聯(lián)合大隱靜脈高位結扎剝離術治療C4患者，目前未見有良好對照的專門研究報道。本組結果顯示，聯(lián)合組治療中度CVI患者，較單純行大隱靜脈高位結扎剝離組，術后近期自覺癥狀的改善和局部營養(yǎng)狀態(tài)的改善效果相當，但術后遠期在局部皮膚營養(yǎng)的改善及預防下肢靜脈復發(fā)方面均具有明顯優(yōu)勢，聯(lián)合手術組更適合中度CVI患者，值得推廣應用。聯(lián)合組術后1年無潰瘍發(fā)生，而對照組出現了2例潰瘍，雖然兩組潰瘍形成的幾率無統(tǒng)計學差異，但隨著時間的延長，聯(lián)合組阻止?jié)冃纬傻膬?yōu)勢將會不斷顯現，這也是我們需要繼續(xù)進行的研究工作。

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