羅同青，謝湘濤，胡朝暉

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院脊柱外科， 柳州 545006)

隨著我國老齡化社會的形成，老年人、尤其老年女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，因而脊柱椎體壓縮骨折是臨床老年患者常見的損傷類型。一項國外多中心研究表明[1]，對于老年性椎體壓縮骨折， 椎體成形術(shù)是一種安全、 有效的治療方案，其特點是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后即刻穩(wěn)定，大部分由骨折導致的疼痛可立即緩解，無嚴重神經(jīng)并發(fā)癥， 時有靜脈漏發(fā)生，發(fā)生率為20.5%[1]；術(shù)后患者可早期下地活動， 有效預防長期臥床所致并發(fā)癥如褥瘡、 肺部感染、尿路感染等發(fā)生，預防骨質(zhì)疏松及腰背部肌肉的松弛及退化，能明顯提高患者的生活質(zhì)量。目前大部分醫(yī)院及臨床工作者采用椎弓根入路行椎體成形術(shù)，由于通道選擇的原因，該入路骨水泥漏的發(fā)生率相對較高，尤其在胸椎骨折及骨質(zhì)疏松嚴重的椎體壓縮骨折患者，常規(guī)C臂X線機椎弓根投影有時顯示不清， 穿刺點有誤， 導致骨水泥外漏等并發(fā)癥，而椎弓根外側(cè)入路是更可靠的選擇。2011年1月～2012年1月，我科在C臂X線機動態(tài)監(jiān)測下行椎體成形術(shù)治療年齡在60歲以上的壓縮骨折患者60例，并進行隨訪分析，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共60例患者，其中男性18例，女性42例，年齡61～81歲，平均(68.3±2.1)歲。均有胸背或腰背部劇烈疼痛，翻身、坐立困難為主要癥狀表現(xiàn)，無脊髓神經(jīng)受壓癥狀及體征?；颊叽蟛糠钟休p微外傷史如行走時跌倒，骨折前均可正?；顒樱钔耆岳?。術(shù)前常規(guī)行X線、CT掃描重建及MRI檢查，明確椎體骨折部位、骨折類型、椎管內(nèi)有無壓迫、椎體上下緣及前后壁有無破損、椎弓根發(fā)育情況。累及節(jié)段：單節(jié)段38例，其中T81例，T91例，T102例，T114例，T126例，L111例，L27例，L32例，L42例，L52例；雙節(jié)段19例，包括T7、8，T10、12，T7、9，T10、11，T10、L1，T11、12各1例，T11、L13例，T12、L15例，L1、2、 L3、4、 L1、4各1例， L2 、52例； 三節(jié)段3例，分別為T12、 L1、3， T8、12、 L1， L1、3、4各1例。合并高血壓病8例，高血壓合并冠心病3例， 糖尿病4例， 糖尿病合并冠心病2例，均口服藥物控制良好。受傷至手術(shù)時間平均5.7(3～31)d。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，腹部墊手術(shù)軟墊(后凸畸形較重者可改用折疊棉被)，調(diào)整患者及手術(shù)墊等的位置、高低，使患者體位舒適，以利俯臥。監(jiān)測生命體征。術(shù)前調(diào)整C臂X線機，正位使患椎下位終板呈一線影，同時雙側(cè)椎弓根與棘突等距；側(cè)位顯示終板、椎弓根上下緣呈一線影。局麻加術(shù)前50 mg杜冷丁肌注強化，常規(guī)皮膚消毒，棘突旁開3.0～4.0 cm，定位穿刺點，用1%利多卡因5～10 ml局麻浸潤直至骨膜，棘突旁開3.0～4.0 cm，外展30°～45°，正位透視穿刺針位于椎弓根外上象限椎弓根外側(cè)邊緣，沿椎弓根方向使其能達到中線即棘突，固定穿刺針，改側(cè)位，調(diào)整穿刺針冠狀面頭傾或尾傾，保證穿刺針尖能達到椎體上下方向在中上1/3層面附近，前后方向能達椎體中前1/3處，拔出針芯，用探針探查前方有無穿出椎體及有無活動性出血(圖1～4)。按骨水泥粉液比1∶1比例配制骨水泥，抽入10 ml注射器內(nèi)，裝入加壓器，輕推加壓器至骨水泥到注射器口，待骨水泥成絲期開始逐漸加壓注射，透視監(jiān)測骨水泥有無滲漏及是否過中線等(圖5，6)，術(shù)中監(jiān)測患者雙下肢感覺運動情況。2～5 min后取下加壓器及注射器，插入針芯，期間反復旋轉(zhuǎn)穿刺針避免拔出困難，2 min后拔出，加壓3 min，無菌敷料覆蓋，觀察椎體充盈情況達1/3以上。本組均采用單側(cè)椎弓外側(cè)入路，胸椎2.0～4.0 ml，腰椎4.0～4.5 ml。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h應用抗生素預防感染。術(shù)后24 h床上活動，常規(guī)復查行X線及CT檢查了解骨水泥填充情況，術(shù)后48 h(腰椎戴軟支具)下床活動，并行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后腰椎戴腰圍4周。按國際標準常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療終生，定期隨訪復查骨密度及胸腰椎X片。

1.4 臨床及影像學評估

記錄手術(shù)時間、術(shù)中灌注骨水泥量與術(shù)后并發(fā)癥。采用疼痛視覺評分(visual analogue scales, VAS)評估患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后12月疼痛程度。測量和比較術(shù)前、術(shù)后1 d及隨訪期間后凸畸形角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角)即Cobb角?；颊咧饔^滿意度評估按：①完全滿意：術(shù)后無疼痛、翻身、坐立及站立不受限制；②滿意：術(shù)后感酸脹痛，翻身、坐立及站立不受限制；③較滿意：術(shù)后感酸脹痛，翻身不受限制，長時間(超過1 h)坐立及站立胸背酸脹痛加重；④不滿意：術(shù)后感疼痛明顯，翻身、坐立及站立明顯受限。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。VAS評分、后凸畸形角比較采用重復測量的方差分析進行，若具有統(tǒng)計學意義，進一步采用LSD法行兩兩比較，取α=0.05作為統(tǒng)計界值，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

所有患者均順利完全手術(shù)，手術(shù)時間31.0～52.0 min， 平均 (40.8±6.9)min/椎； 術(shù)中出血0～5.0 ml， 平均(3.2±0.7)ml； 骨水泥灌注量2.0～4.5 ml， 平均(3.6±0.5)ml /椎， 有1例胸椎壓縮程度約50%，僅注射2.0 ml。術(shù)中無血壓明顯下降及需干預治療的情況發(fā)生。無肺栓塞、神經(jīng)根及脊髓損傷等并發(fā)癥。術(shù)后患者疼痛明顯緩解，術(shù)后1 d戴腰圍下地行走，3～5 d出院，患者完全滿意45例，滿意13例，較滿意2例。術(shù)后12月隨訪，患者完全滿意50例，滿意9例，較滿意1例。

2.2 臨床評估

術(shù)后患者疼痛迅速緩解，VSA評分由術(shù)前劇烈疼痛降為術(shù)后的稍有脹痛，隨訪期間疼痛癥狀無加重。術(shù)后1 d及術(shù)后12月隨訪時VAS評分仍為輕微疼痛，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但術(shù)后1 d與術(shù)后12月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 影像學評價

術(shù)中透視、術(shù)后復查X片及CT均顯示骨水泥充填良好、分布均勻(圖5～8)，無椎管內(nèi)及椎間隙骨水泥滲漏發(fā)生，有1個椎體出現(xiàn)少量椎體外側(cè)穿刺點、4個椎體出現(xiàn)椎體周圍靜脈滲漏，無嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1 d及術(shù)后12月Cobb角較術(shù)前均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后12月隨訪椎體前緣高度無丟失，Cobb角無增大，與術(shù)后1 d比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 本組手術(shù)前后VAS評分與Cobb角比較±s)

注：*,與術(shù)前比較P<0.01

3 討 論

3.1 椎體成形術(shù)在壓縮骨折中的應用

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療老年性骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折常用的、有效且并發(fā)癥少的方法之一，已被廣泛開展。由于保守治療臥床長達6～8周，導致并發(fā)癥多，近期生活、生存質(zhì)量差。而椎體成形術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，極大提高了患者的生活及生存質(zhì)量，術(shù)后恢復快，已被廣泛認可。老年性骨質(zhì)疏松，由于骨量的減少，椎體中骨小梁變得稀疏，輕微外力作用下容易骨折，即使無明顯外傷史的情況下也容易出現(xiàn)壓縮性骨折。椎體成形術(shù)的原理：①骨水泥的充填增加了椎體的抗壓性，加固了脊柱的穩(wěn)定性，穩(wěn)固后可減少骨折的微動，減輕疼痛；②骨水泥單體的聚合發(fā)熱反應使椎體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢壞死；③骨水泥單體毒性對椎體感覺神經(jīng)末梢有抑制作用。椎體成形術(shù)的絕對禁忌證為凝血功能障礙、椎體骨髓炎；相對禁忌證包括椎體壓縮明顯，椎體高度塌陷>90%，以及椎體塌陷進入椎管、椎管受壓>20%或壓迫神經(jīng)根者。本組均經(jīng)單側(cè)椎弓根外側(cè)入路行椎體成形術(shù)，穿刺針進入椎體后達到椎體前中1/4～1/3及過中線后，注射成絲期骨水泥2.0～4.5 ml，其中胸椎2.0～4.0 ml， 腰椎4.0～4.5 ml，與文獻報道相近[2～3]。 術(shù)后復查X片或CT提示骨水泥充填良好、分布均勻，患者疼痛基本緩解。手術(shù)前后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術(shù)后12月隨訪患者疼痛無明顯加重。 患者感覺良好， 術(shù)后滿意度高。手術(shù)前后椎體Cobb角無改變，術(shù)后12月隨訪Cobb角無明顯變化，提示椎體高度無再塌陷。

圖2 術(shù)中定位穿刺方向(正位)

圖3 術(shù)中穿刺成功后注射骨水泥前側(cè)位像

圖4 術(shù)中穿刺成功后注射骨水泥前正位像

圖5 術(shù)中注射骨水泥后側(cè)位像

圖6 術(shù)中注射骨水泥后正位像

a. 正位

b. 側(cè)位

a. 矢狀位

b. 冠狀位

c. 軸位

3.2 椎弓根外側(cè)入路的可行性及優(yōu)點

椎體成形術(shù)入路即穿刺通道主要為注射骨水泥提供通道，良好的入路可使骨水泥充填分布良好，盡可能避免或減少因入路問題所致并發(fā)癥及風險。目前大部分椎體成形術(shù)入路為椎弓根入路，而臨床上由于椎體壓縮程度較大、椎體前后緣成角大或椎弓根內(nèi)壁的破裂及變異等，椎弓根入路可能無法或不能很好地完成穿刺，或術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴重的骨水泥滲漏進入椎管等導致嚴重的并發(fā)癥等。常規(guī)椎弓根入路，分為單側(cè)或雙側(cè)，目前研究表明[4]，單側(cè)或雙側(cè)均能達到止痛效果，但單側(cè)入路由于穿刺針達不到滿意的位置，導致骨水泥在椎體中分布不對稱，易引起單側(cè)承重導致脊柱不穩(wěn)。實驗研究表明[5]，恒定的載荷下可使穿刺椎體對側(cè)壓縮變形。因而單側(cè)入路行椎體成形術(shù)時要求穿刺針應達到椎體前中1/4～1/3,且過椎體中線，這樣可使骨水泥充填分布均勻，不會因骨水泥分布不均引起椎體對側(cè)壓縮。單側(cè)椎弓根入路，穿刺針外展角約15°左右，由于椎弓根外展角度的限制，增加深度易穿破椎體前緣皮質(zhì)，增加外展角度易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，均可能導致骨水泥滲漏。而椎弓根外側(cè)入路，首先不受椎弓根外展角的限制，穿刺針可輕易達到椎體的中線及中前1/4～1/3，可避免骨水泥滲漏并保證骨水泥分布均勻、充填良好；其次不受椎弓根頭尾傾角度的影響，在壓縮程度較大的椎體(即椎體前后高度相差較大)，穿刺針可平行于椎體終板，亦可在壓縮椎體中線(術(shù)中側(cè)位透視)，所以穿刺不受椎體壓縮程度的影響，不會穿破終板導致骨水泥滲漏。椎弓根外側(cè)入路，不會因穿刺過程中或骨折致椎弓根破裂引起骨水泥由椎弓內(nèi)側(cè)滲漏、進入椎管導致嚴重的并發(fā)癥。參考胸椎椎弓螺釘外側(cè)入路穿刺點及方向等，本組選用椎弓根外側(cè)入路行椎體成形術(shù)，術(shù)中皮膚穿刺點在棘突中線外側(cè)約3.0～4.0 cm，外展角度較椎弓根入路大，約30°～45°；與雙側(cè)入路比較，縮短了手術(shù)時間，減輕了患者的痛苦，減少患者及術(shù)者放射線的暴露，減少了一枚穿刺針的使用并減少了費用，卻達到了同樣的療效。根據(jù)解剖學特點、手術(shù)要求及既往研究結(jié)果，本組患者均采用椎弓根外側(cè)入路，術(shù)前CT及MRI定位了解患者壓縮椎體椎弓根外展角度、 穿刺針外展角度、 有無變異等， 術(shù)中在前后位C臂X線機監(jiān)視下穿刺針均達到或超出中線，側(cè)位透視穿刺針前緣達到前中1/4～1/3，為骨水泥充填提供了良好的解剖學基礎；術(shù)后復查X片及CT均提示骨水泥充填良好、均勻，椎管內(nèi)及血管內(nèi)無滲漏。1例出現(xiàn)椎弓根外側(cè)椎體穿刺點滲漏，無嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1 d及術(shù)后12月隨診，患者疼痛較術(shù)前明顯緩解，Cobb角無明顯變化，無椎體高度的丟失。

結(jié)合既往國內(nèi)外研究結(jié)果及本組體會，椎弓根外側(cè)入路穿刺具有以下優(yōu)點：① 不受椎弓根形態(tài)及椎體壓縮程度的影響，可選擇最好的外展及頭尾傾角度。② 減少通過骨道的距離，減輕術(shù)中穿刺過程所致的疼痛，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中透視的次數(shù)從而減少患者及術(shù)者接受放射的劑量。③由于穿刺點靠外，且不受椎弓根固定外展及頭尾傾角的影響，可保證穿刺針達到椎體前中1/4～1/3，可達椎體中線甚至越過中線，保證椎體前后及左右骨水泥的充填良好，分布均勻[5，6]。

本組術(shù)中C臂X線機監(jiān)視側(cè)位均提示穿刺針達到椎體前中1/4～1/3，正位提示達到椎體中線，由于外展角較大的原因，有5個椎體甚至超過中線，術(shù)中對側(cè)充填良好后退出穿刺針約0.5～1.0 cm再次注射骨水泥，術(shù)中透視、術(shù)后復查X片及CT均顯示充填良好，椎管內(nèi)及椎間隙未見滲漏。

總之，在嚴格術(shù)前準備、良好的C臂X線機監(jiān)視下仔細操作，單純椎弓根外側(cè)入路行椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性無神經(jīng)癥狀的椎體壓縮，能夠有效解除患者的疼痛癥狀，術(shù)后隨訪椎體高度較術(shù)前無明顯塌陷，手術(shù)安全，療效滿意。

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