劉其芹，胡進秋

(解放軍第101醫(yī)院財經(jīng)中心，無錫 214044)

1 引言

系統(tǒng)科學理論認為，在一個系統(tǒng)內(nèi)，各要素間相互聯(lián)系、相互作用，共同發(fā)揮整體的能量［1］。商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障制度的組成部分，與醫(yī)療衛(wèi)生服務相互聯(lián)系，共同構成了廣義衛(wèi)生福利系統(tǒng)的核心內(nèi)容［2］。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的時代背景下，積極發(fā)揮商業(yè)健康保險對醫(yī)療衛(wèi)生服務的作用，能夠完善醫(yī)療衛(wèi)生服務的外部環(huán)境，保障醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利進行。

已有的對商業(yè)健康保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務的關系研究多集中于以下方面:醫(yī)療費用風險控制研究、醫(yī)保合作研究和國外管理式醫(yī)療研究，從商業(yè)健康保險對醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的促進作用這個角度研究的較少。本文試圖探索商業(yè)健康保險對醫(yī)療衛(wèi)生服務的作用機理，以便為發(fā)展商業(yè)健康保險促進醫(yī)療衛(wèi)生服務健康運行提供依據(jù)和參考。

2 商業(yè)健康保險在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的作用分析

2.1 商業(yè)健康保險是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)重要的籌資渠道 衛(wèi)生系統(tǒng)籌資有五種方式:財政稅收、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、個人現(xiàn)金自付和國際援助等，其中商業(yè)健康保險是其中的重要方式之一。商業(yè)健康保險在國家衛(wèi)生系統(tǒng)籌資中發(fā)揮著越來越重要的作用。其原因是商業(yè)健康保險靈活多樣、針對性強、保障水平高，可滿足不同群體的個性化需求。我國商業(yè)健康保險經(jīng)過多年的發(fā)展，已初具規(guī)模，2009年商業(yè)健康保險保費收入573.98億元，占衛(wèi)生總費用的比重為3.34%。在2004年全球衛(wèi)生籌資總額中，商業(yè)健康保險已占份額的15%［3］。

2.2 商業(yè)健康保險可以促進衛(wèi)生醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理布局 按照人們對醫(yī)療服務需求的實際情況，80%左右的醫(yī)療服務應當由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供［4］。在我國情況卻相反，大量的常見病、多發(fā)病患者流向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院不堪重負，而基層醫(yī)院則少有問津，其人員、設備閑置，資源浪費。醫(yī)療資源不合理配置，嚴重影響我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展，也導致看病難現(xiàn)象日益突出。

強大、高效的商業(yè)健康保險實行的“看門人”制度，合理引導患者的就醫(yī)行為，減少患者選擇醫(yī)療機構的盲目性，從而促進醫(yī)療機構合理分工，避免醫(yī)療資源的低效配置?？梢?，商業(yè)健康保險可以引導醫(yī)療資源的合理配置，實現(xiàn)醫(yī)療服務的公平性和可及性。

2.3 商業(yè)健康保險通過對醫(yī)療服務機構的約束和引導逐步提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率 商業(yè)健康保險對醫(yī)療機構約束與引導的機理是:建立“第三方購買”機制，商業(yè)保險機構成為醫(yī)療服務的購買者，代表患者與醫(yī)療機構進行博弈。第三方購買改變患者與醫(yī)療機構雙方地位失衡的狀態(tài)，使博弈雙方地位更趨向平等。商業(yè)健康保險強大的談判能力，可以實現(xiàn)對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的有效約束，促使醫(yī)療機構提高服務質(zhì)量和效率。

2.4 商業(yè)健康保險可以解決醫(yī)療服務有效需求不足的問題 由于社會基本醫(yī)療保險覆蓋面小，商業(yè)健康保險也不發(fā)達，導致許多沒有醫(yī)療保障的患者不敢去看病，大量的有效需求不能得到釋放。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療供給已初具規(guī)模，但有效需求的不足使得醫(yī)療機構的衛(wèi)生資源未能得到有效利用，造成醫(yī)療資源的浪費，也限制醫(yī)院的收入。一些醫(yī)療機構為了生存，采用不規(guī)范的競爭手段誘導不合理的醫(yī)療消費，造成大型醫(yī)療設備過度利用和藥品費用的過度上漲。有效需求不足，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的深層次矛盾，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。而商業(yè)健康保險擁有數(shù)量眾多的投保人，能為醫(yī)療機構提供充足穩(wěn)定的客戶資源，解決醫(yī)療機構有效需求不足的問題。

3 商業(yè)健康保險在醫(yī)療衛(wèi)生服務中作用不足的原因分析

3.1 商業(yè)健康保險覆蓋率低、規(guī)模小 商業(yè)健康保險近幾年獲得了迅猛發(fā)展，但覆蓋率仍然過低，2009年我國商業(yè)健康保險保險深度只有0.2%左右。與過低的覆蓋率對應的是，商業(yè)健康保險市場規(guī)模很小。表1可見，2009年健康保險保費收入僅占總保費收入的5.15%，占衛(wèi)生總費用的3.34%。健康保險保費收入占人身保險保費收入的比重最多在9%左右(2006年)，與國際上公認的30%比例相去甚遠。健康保險醫(yī)療賠付在個人醫(yī)療費用支出中的比例很低，常年在2%低位徘徊。健康保險的賠付總額雖逐年增加，但仍不能彌補個人衛(wèi)生支出的巨大缺口。

表1 2000—2009年我國商業(yè)健康保險與醫(yī)療衛(wèi)生費用的相關數(shù)據(jù)

我國商業(yè)健康保險覆蓋率低、市場規(guī)模小，在醫(yī)療費用籌資中的比例很低，與商業(yè)健康保險應有的地位和作用很不相稱。商業(yè)健康保險未能充分發(fā)揮醫(yī)療費用籌資功能，導致了個人醫(yī)療費用自付比例多年一直居高不下(圖1)。商業(yè)健康保險發(fā)展不足，也阻礙了其配置醫(yī)療資源效率的提高，更難以滿足醫(yī)療機構的有效需求。

圖1 個人衛(wèi)生費用支出占衛(wèi)生總費用比重

3.2 商業(yè)健康保險結構不合理 我國商業(yè)健康保險機構在運行中不能對醫(yī)療機構形成有效的約束，主要原因是現(xiàn)有的商業(yè)健康保險結構存在不足［5］。我國現(xiàn)在的商業(yè)健康保險結構是買方競爭式結構(圖2)，它的表現(xiàn)是市場上存在眾多的商業(yè)保險機構，各商業(yè)保險機構展開激烈的競爭以爭取投保人。商業(yè)保險機構建立各自的健康保險基金，當被保險人出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療費用支出時予以賠付。

圖2 商業(yè)保險機構買方競爭結構

在這種結構模式下，商業(yè)保險機構為降低經(jīng)營成本，增加經(jīng)濟效益，對醫(yī)療服務機構的費用控制意識強。但各商業(yè)保險機構之間無合作或合作松散，各健康保險基金也分立，在與醫(yī)療機構的博弈中處于劣勢，雖有控制醫(yī)療費用的意識，但缺乏控制醫(yī)療費用的能力［6］。

3.3 商業(yè)健康保險支付方式不合理 我國商業(yè)健康保險的費用支付方式是以服務項目付費的后付制，這是一種最傳統(tǒng)、運用最廣泛的醫(yī)療費用結算方式。在這種支付方式下，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構事先對服務項目定價，患者在接受醫(yī)療服務時按服務項目價格計算費用，然后由商業(yè)健康保險機構向醫(yī)療服務機構或其參保人支付費用。由于是后付制，醫(yī)療服務機構不需要承擔治療疾病的成本風險，參保者也沒有主動要求醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的動力。后付制容易產(chǎn)生供者誘導需求現(xiàn)象，導致醫(yī)療服務機構提供過度檢查、過度檢查和過度用藥。這造成了醫(yī)療費用的過快和不合理增長，加重了參保人和健康保險基金的負擔。

4 對策

發(fā)揮商業(yè)健康保險在醫(yī)療服務發(fā)展中的作用，可改變兩者互相掣肘的局面，實現(xiàn)雙方的共贏。對商業(yè)保險公司而言，可以有效控制道德和醫(yī)療風險，解決外部醫(yī)療環(huán)境問題;對醫(yī)療服務機構而言，商業(yè)健康保險積極參與和推動國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，可促進衛(wèi)生醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理布局，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構也能從商業(yè)健康保險中獲得穩(wěn)定的患者資源，解決有效需求不足的問題。

4.1 通過政策支持發(fā)展壯大商業(yè)健康保險 國家加大對商業(yè)健康保險的政策扶持力度。政府可以考慮將部分社會醫(yī)療保險的投保人資源通過服務外包、拍賣等方式逐步轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險公司。對部分鼓勵發(fā)展的健康保險業(yè)務給予稅收優(yōu)惠甚至財政補貼，對個人和單位購買商業(yè)健康保險的也加以減免稅收鼓勵。通過政策扶持，逐步擴大商業(yè)健康保險的覆蓋率，壯大商業(yè)健康保險力量，發(fā)揮商業(yè)健康保險在醫(yī)療籌資、優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源和提供有效醫(yī)療需求中的作用。

4.2 優(yōu)化商業(yè)健康保險結構 建立醫(yī)療、保險縱向一體化的商業(yè)健康保險結構。商業(yè)保險公司與醫(yī)療服務機構在共同利益的基礎上建立共同體，以集團方式經(jīng)營。參與健康保險市場競爭以獲取保費收入，并向參保人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。縱向一體化的健康保險結構減少了商業(yè)保險機構和醫(yī)療服務機構的“道德風險”，雙方風險共擔、利益共享的機制也促使醫(yī)療機構控制不合理醫(yī)療費用。

4.3 改革商業(yè)健康保險支付方式 實踐證明，在眾多的支付方式中，任何一種單一的支付方式都有其優(yōu)點和缺點，因此采取不同的支付方式組合是符合商業(yè)健康保險的利益要求的。如以年收入為標準確立參保人不同的支付方式，對高于劃定收入標準按服務項目支付，若低于劃定收入標準按人頭付費。通過支付方式組合改革，使其發(fā)揮對供需雙方的制約作用，從而促進醫(yī)療體制改革目標的實現(xiàn)。

5 結束語

在衛(wèi)生福利系統(tǒng)中，商業(yè)健康保險和醫(yī)療衛(wèi)生服務相互作用，商業(yè)健康保險是醫(yī)療衛(wèi)生重要的籌資來源，能夠優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，為醫(yī)療衛(wèi)生提供穩(wěn)定充足的有效需求。當前，由于商業(yè)健康保險存在規(guī)模小、結構不合理和支付方式單一等，導致其并未能充分發(fā)揮在醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展中的作用。通過政策扶持壯大商業(yè)健康保險，優(yōu)化商業(yè)健康保險結構和改革支付方式，可更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展。

［1］ 王雨田.控制論、信息論、系統(tǒng)科學與哲學［M］.北京:中國人民大學出版社，1986:139.

［2］ 任 苒，黃志強.中國醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略［M］.北京:經(jīng)濟科學出版社，2009，4:75.

［3］ World Health Organization Regional Overview of Social Health Insurance in South－East Asia.SEAHSD －274.Regional Office for South － East Asia.2004.

［4］ 張錄法.我國醫(yī)療機構良性運作的制度構建［M］.北京:知識產(chǎn)權出版社，2008:33－34.

［5］ 王 琬.管理式醫(yī)療模型與商業(yè)醫(yī)療保險—從信息不對稱視角看管理式醫(yī)療模型的應用［J］.人文雜志，2007(2):179－182.

［6］ 王德寶.新醫(yī)改視角下我國商業(yè)健康險的發(fā)展契機［J］.保險研究，2009(9):56－62.