楊肖光朱曉麗 代 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物制度實(shí)施效果

楊肖光?朱曉麗 代 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：對北京市基本藥物制度實(shí)施效果進(jìn)行分析，并就完善相關(guān)政策提供建議。方法：從基本藥物可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥等方面，采用定量與定性相結(jié)合的方法進(jìn)行研究。結(jié)果：基本藥物配備率和使用率無顯著變化；藥品價(jià)格變化不大，單張?zhí)幏劫M(fèi)用下降，藥品可負(fù)擔(dān)性有所提高；處方用藥行為比較規(guī)范，但部分醫(yī)務(wù)人員對基本藥物仍不夠熟悉。結(jié)論：進(jìn)一步明確基本藥物最低使用比例，保證各項(xiàng)相關(guān)政策銜接，提高醫(yī)務(wù)人員對基本藥物的認(rèn)可度，合理控制藥品費(fèi)用的增長，提高可負(fù)擔(dān)性。

基本藥物；可獲得性；可負(fù)擔(dān)性；合理用藥

北京市于2006年率先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)探索藥品零差率和收支兩條線財(cái)務(wù)管理制度，為實(shí)施基本藥物制度打下基礎(chǔ)。［1］根據(jù)新醫(yī)改的要求，2010年北京市全面推行國家基本藥物制度，并在政府投入、機(jī)制建設(shè)、監(jiān)測評價(jià)等方面取得新進(jìn)展。［1］本文基于北京市實(shí)施基本藥物制度的調(diào)研數(shù)據(jù)，從基本藥物可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥等方面，分析北京市基本藥物制度的實(shí)施情況、存在的問題及原因，并就進(jìn)一步完善北京市基本藥物制度提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究于2012年初采用問卷調(diào)查和定性訪談相結(jié)合的方式開展現(xiàn)場調(diào)查。定量調(diào)查內(nèi)容主要包括四個(gè)方面:一是在北京市抽樣調(diào)查108家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每家問卷調(diào)查15名醫(yī)務(wù)人員，了解醫(yī)務(wù)人員對基本藥物制度的認(rèn)知；二是按照典型抽樣原則在城區(qū)、近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)選擇4個(gè)區(qū)縣（東城區(qū)、朝陽區(qū)、門頭溝區(qū)和延慶縣），并在每個(gè)抽樣區(qū)縣選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（合計(jì)8家），了解2009—2011年抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物配備與使用情況，以及改革后銷售量位于前30位的基本藥物在改革前（2009年）后（2011年）采購和銷售價(jià)格的變化情況；三是在8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別抽取2009、2010、2011年的3月、7月和11月第一周的處方各50張，每個(gè)機(jī)構(gòu)共450張，了解用藥情況。四是在每家抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)調(diào)查100名門診患者，了解門診患者對基本藥物制度的滿意度。定性資料主要是通過對市、區(qū)縣兩級衛(wèi)生行政部門相關(guān)負(fù)責(zé)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深入訪談獲得，樣本量見表1。

表1 北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽樣情況

1.2 研究方法

通過收集相關(guān)政策文件，梳理北京市實(shí)施基本藥物制度的主要做法和進(jìn)展情況；運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對定量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對訪談資料進(jìn)行分類、歸納和總結(jié)?；舅幬镏贫葘?shí)施效果主要從可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥三個(gè)方面分析，具體指標(biāo)與《河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施效果》基本一致。

2 結(jié)果

2.1 北京市實(shí)施基本藥物制度的主要做法

2010年，北京市開始全面實(shí)施國家基本藥物制度。2011年底，90.88%的政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和63.66%的村衛(wèi)生室實(shí)施了基本藥物制度。本研究從目錄管理、招標(biāo)采購配送、補(bǔ)償機(jī)制、報(bào)銷政策和監(jiān)測評價(jià)等方面對北京市實(shí)施基本藥物制度的做法進(jìn)行了梳理（表2）。

表2 北京市實(shí)施基本藥物制度的主要做法

2.2 基本藥物可獲得性

2009—2011年，北京市抽樣的8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均配備藥品品種數(shù)從380.25種增至402.50種，其中基本藥物品種數(shù)變化不大。基本藥物配備率從71.27%降至67.66%，國家基本藥物配備率先上升后下降；從76.08%降至74.03%，國家基本藥物使用率從63.25%降至60.93%（表3）。

表3 2009—2011年北京市抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物配備情況

61.01 %的醫(yī)務(wù)人員和66.83%的患者認(rèn)為基本藥物種類和數(shù)量能夠滿足用藥需求，認(rèn)為部分不能滿足及完全不能滿足的比例分別為38.99%和33.17%。兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），患者對藥品配備的滿意度較高。

針對患者就診提出的特殊用藥需求，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為無法滿足的原因是多方面的，依次為醫(yī)保用藥限制、病情不許可、藥品不在基層藥品目錄中和缺貨，分別占27.83%、27.54%、20.40%和19.68%。無法滿足患者用藥需求時(shí)，患者的選擇也各不相同。37.50%選擇接受換藥建議，27.06%選擇去醫(yī)院開藥，20.05%放棄開藥，10.99%去藥店開藥?；颊哌x擇去其他機(jī)構(gòu)開藥的比例為38.05%。這可能與北京市醫(yī)療資源豐富、患者用藥水平較高有關(guān)。

2.3 基本藥物可負(fù)擔(dān)性

所抽取的240種藥品中，13.27%（32種）的采購價(jià)格下降，77.88%（187種）保持不變，8.85%（21種）的采購價(jià)格上升。大部分藥品價(jià)格保持不變，原因是北京市藥品零差率政策已先于國家基本藥物制度實(shí)施，調(diào)研期間價(jià)格基本保持穩(wěn)定。

2009—2011年，北京市抽樣機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏狡骄幤焚M(fèi)用分別為139.69元、153.17元和138.56元。由于處方藥品費(fèi)用呈右偏態(tài)分布，所以對三年數(shù)據(jù)進(jìn)行Wilcoxon檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同年份數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），2011年單張?zhí)幏狡骄幤焚M(fèi)用出現(xiàn)下降趨勢，比2010年降低9.54%。

大部分（51.48%）患者認(rèn)為藥品價(jià)格比兩年前便宜，只有少數(shù)認(rèn)為價(jià)格比以前貴；對于藥品費(fèi)用，51.47%的患者認(rèn)為藥品費(fèi)用比兩年前便宜，9.21%認(rèn)為比改革前貴（表4）。調(diào)查患者對藥品價(jià)格和費(fèi)用變化的認(rèn)知基本一致，大多數(shù)認(rèn)為實(shí)施基本藥物制度后藥品價(jià)格和費(fèi)用比以前有所降低。

表4 2012年調(diào)查患者對社區(qū)就診費(fèi)用及藥品價(jià)格變化的感受

2.4 合理用藥

2009—2011年，北京市抽樣機(jī)構(gòu)處方平均藥品種數(shù)從2.16種下降至2.05種，變化不大，均在世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)值范圍內(nèi)。單張?zhí)幏交舅幬锲贩N數(shù)總體上有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在處方用藥結(jié)構(gòu)方面，抗菌藥物和注射劑的處方率持續(xù)下降，分別從19.71%、12.11%下降至12.83%、3.00%，二者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并均低于WHO推薦的參考值范圍；但激素處方率則從1.44%增加至2.42%。除激素處方率外，其他指標(biāo)顯示北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方用藥較為合理（表5）。

表5 2009—2011年典型抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方用藥情況

對抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的政策認(rèn)知程度進(jìn)行分析，23.53%的醫(yī)務(wù)人員不熟悉國家基本藥物目錄和北京市增補(bǔ)目錄中的藥品；49.24%未參加過《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《基本藥物處方集》的相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)活動(dòng)；93.10%的醫(yī)務(wù)人員在開藥時(shí)會(huì)嚴(yán)格遵守《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《基本藥物處方集》，或?qū)⑵渥鳛橹饕獏⒖?，但仍?.91%不參考或偶爾參考。雖然國家強(qiáng)制要求按目錄配備和使用基本藥物，但是基層機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員目前還不能真正了解基本藥物的類別、特點(diǎn)與適用性，從而改變用藥習(xí)慣，仍需要一定時(shí)間。

3 討論

3.1 北京市基本藥物配備和使用具有靈活性，但與居民需求仍有一定距離

北京市基本藥物政策在配備和使用環(huán)節(jié)上具有一定靈活性，沒有對基本藥物的使用比例提出具體要求，兼顧了國家政策和北京市居民的實(shí)際用藥需求。實(shí)施國家基本藥物制度后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物配備率和使用率保持穩(wěn)定，無顯著變化。但醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果顯示，仍有部分患者認(rèn)為機(jī)構(gòu)藥品配備不能滿足需求，主要原因是醫(yī)保用藥限制和藥品缺貨。雖然北京市的基本藥物配備和使用政策相比其它省市已較為寬松，但仍無法完全滿足患者用藥需求。

3.2 藥品可負(fù)擔(dān)性有所提高，但單張?zhí)幏狡骄幤焚M(fèi)用明顯高于其他城市

北京市已于國家基本藥物制度實(shí)施前開展了藥品零差率改革，所以實(shí)施基本藥物制度前后藥品價(jià)格變化不大。并且單張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用下降，多數(shù)門診患者認(rèn)為機(jī)構(gòu)價(jià)格和費(fèi)用比改革前便宜，表明基本藥物制度實(shí)施后，通過基本藥物使用、報(bào)銷和監(jiān)測等環(huán)節(jié)綜合作用，使藥品費(fèi)用有所下降，藥品可負(fù)擔(dān)性提高。但橫向比較來看，2009—2011年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單張?zhí)幏狡骄幤焚M(fèi)用明顯高于我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均水平（62.5元）［2］，也高于成都（35.40元）、沈陽（56.26元）、南昌（39.70元）［3］等城市的處方藥品費(fèi)用水平。這表明北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方藥品費(fèi)用仍然偏高。

3.3 處方用藥行為比較規(guī)范，但有部分醫(yī)務(wù)人員對基本藥物不熟悉

由于北京市較早地開展了藥品零差率銷售試點(diǎn)，在改善處方用藥行為上取得了一定效果。處方藥品品種數(shù)保持在國際標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，抗菌藥物和注射劑處方率均有所下降，且低于國際標(biāo)準(zhǔn)值。激素處方率升高的原因可能與近年來北京市疾病譜發(fā)生變化以及人口老齡化有關(guān)，也不排除醫(yī)務(wù)人員和患者用藥習(xí)慣影響等其他因素［4］。值得注意的是，部分醫(yī)務(wù)人員對基本藥物目錄中的藥品仍不熟悉，未參加相關(guān)用藥培訓(xùn)活動(dòng)，說明基本藥物的內(nèi)涵和作用在機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員中尚未達(dá)成共識。這會(huì)對持續(xù)改善處方合理用藥帶來挑戰(zhàn)。

4 建議

4.1 確定基本藥物最低使用比例，保證各項(xiàng)相關(guān)政策銜接

為兼顧患者的多元用藥需求和提高基本藥物可獲得性，北京市應(yīng)制定基層及各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物最低使用比例要求［5］，并探索各項(xiàng)政策的相互銜接，如醫(yī)保政策對單次處方藥品數(shù)量的限制等，促進(jìn)基本藥物在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的使用，落實(shí)國家基本藥物制度的相關(guān)規(guī)定。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對基本藥物的認(rèn)可度

針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員開展多種形式的培訓(xùn)工作，普及國家基本藥物制度的相關(guān)政策，使醫(yī)務(wù)人員了解并學(xué)習(xí)基本藥物相關(guān)知識，從而自覺配合基本藥物制度的實(shí)施，從醫(yī)務(wù)人員用藥角度促進(jìn)基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的合理使用，緩解不合理用藥現(xiàn)象。

4.3 合理控制藥品費(fèi)用的增長，提高可負(fù)擔(dān)性

衛(wèi)生行政部門應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)檢查項(xiàng)目（如化驗(yàn)、影像等）的利用，可以通過設(shè)置門診次均費(fèi)用和平均每張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用的年均增長幅度來控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長［6］，即把醫(yī)療費(fèi)用的增長水平控制在合理的限度內(nèi)，進(jìn)而從整體上提高患者就醫(yī)用藥的可負(fù)擔(dān)性。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的支持和衛(wèi)生部政法司領(lǐng)導(dǎo)給予課題的指導(dǎo)；感謝北京市衛(wèi)生局郭積勇副局長、醫(yī)改辦高星主任的幫助以及調(diào)研區(qū)縣衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)助；感謝參與北京市調(diào)研的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動(dòng)。

［1］北京312種藥品“零差率”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站銷售［EB/ OL］.［2013-04-07］.http://www.chinanews.com/jk/ylgg/ news/2006/12-22/842273.shtml.

［2］李永斌.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀與成效研究［D］.武漢:華中科技大學(xué)，2011.

［3］李鐘捷，章洪光，高禮成，等.南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方質(zhì)量現(xiàn)狀與對策［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（1）:33-35.

［4］張若明，平其能，余麗麗，等.關(guān)于基本藥物制度與臨床合理用藥的探討［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30:268.

［5］張新平，鄭雙江，田昕.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性研究［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（6）: 14-17.

［6］曹振華，田立啟.基本藥物制度實(shí)施前后處方變化情況分析［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35（6）:444-445.

Effect on im p lem enting essential m edicine system at comm unity health service centers in Beijing

YANG Xiao-guang，ZHU Xiao-li，DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objectives:In this paper，we discuss the effects of implementation of essentialmedicine system in community health centers in Beijing and provide references for perfecting policy.Methods:Quantitative and qualitativemethodswere used for data collection，and we evaluated the availability，affordability，and rational use of essentialmedicines.Results:We found that the equipping and utilization rates of essentialmedicine in community health centers did not notably change.Drug prices changed a little，the cost of a single prescription fell，affordability increased，and clinical use ofmedicines improved.However，some medical staff was not familiar with the essential medicines.Conclusion:We suggest clearing the lowest utilization proportion of essentialmedicine，bringing together relevant policies，trainingmedical staff to how to approve essentialmedicines，and controlling the growth of drug expenditure in order to improve affordability.

Essentialmedicine；Availability；Affordability；Rational use of drugs

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.008

2013-03-12

2013-04-10

（編輯 趙曉娟）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價(jià)研究”

楊肖光，男（1979年—），博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail:yang.xiaoguang@imicams.ac.cn

代濤。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn