代 濤黃紅霞梅遂章馬曉靜

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

·專題研究·

河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施效果

代 濤1?黃紅霞2梅遂章2馬曉靜1

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

目的：分析河南省基本藥物制度實(shí)施效果，為完善相關(guān)政策提供建議。方法：從可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥等方面選取關(guān)鍵指標(biāo)，收集河南省3個(gè)城市6個(gè)區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行改革前后的比較分析。結(jié)果：基本藥物配備率和使用率逐年遞增，可獲得性提高，但有部分醫(yī)務(wù)人員和患者認(rèn)為不能滿足治療需求；基本藥物采購價(jià)格和銷售價(jià)格均下降，患者對改革后基本藥物價(jià)格和費(fèi)用的滿意度較高，可負(fù)擔(dān)性得到改善；處方合理用藥問題得到有效緩解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。結(jié)論：完善地方基本藥物增補(bǔ)目錄，采用綜合評價(jià)的方式改良“雙信封”評標(biāo)機(jī)制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品管理能力，并加強(qiáng)基本藥物制度的培訓(xùn)和宣傳，以滿足醫(yī)務(wù)人員和患者對基本藥物的合理期望。

基本藥物；可獲得性；可負(fù)擔(dān)性；藥品質(zhì)量；合理用藥

河南省于2010年3月開始國家基本藥物制度試點(diǎn)工作，2011年6月在全省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。本研究從基本藥物可獲得性、可負(fù)擔(dān)性、藥品質(zhì)量和合理用藥等方面選取指標(biāo)，實(shí)證研究河南省基本藥物制度的實(shí)施效果、存在的問題及原因，為進(jìn)一步完善基本藥物制度提供政策建議。

表1 河南省抽樣地區(qū)樣本量分布

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇河南省第一批實(shí)施國家基本藥物制度試點(diǎn)的鄭州市、焦作市和平頂山市作為樣本地區(qū)，每個(gè)城市抽取一區(qū)一縣，以2009年和2011年為改革前和改革后調(diào)查時(shí)點(diǎn)，于2011年11月采取定量與定性相結(jié)合的方法對6個(gè)樣本區(qū)（縣）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查。

定量數(shù)據(jù)主要采取問卷調(diào)查方式，一是由樣本區(qū)（縣）的29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和40家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫機(jī)構(gòu)調(diào)查問卷，了解2009—2011年基本藥物配備情況。每家機(jī)構(gòu)抽取15名醫(yī)務(wù)人員填寫調(diào)查表，計(jì)劃調(diào)查1 035人，實(shí)際調(diào)查998人。二是按照典型抽樣原則，每個(gè)區(qū)（縣）選擇1家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查基本藥物價(jià)格情況。了解抽樣機(jī)構(gòu)改革后銷售量位于前30位的基本藥物在改革前后（2009年和2011年）采購和銷售價(jià)格的變化情況，每個(gè)樣本區(qū)（縣）調(diào)查60種，合計(jì)360種。三是進(jìn)行處方和門診患者調(diào)查。在12家抽樣機(jī)構(gòu)分別抽取2009年和2011年的3月和11月各50張?zhí)幏?，每家機(jī)構(gòu)抽取200張，合計(jì)2 400張。12家抽樣機(jī)構(gòu)各隨機(jī)調(diào)查100名門診患者，合計(jì)1 200名。定性資料通過對抽樣區(qū)（縣）衛(wèi)生行政管理人員、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行座談或深度訪談獲得。樣本量如表1所示。

1.2 研究方法

檢索相關(guān)文獻(xiàn)和政策文件，梳理河南省實(shí)施基本藥物制度的主要做法；運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析定量數(shù)據(jù)，并用限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）考察人均每日藥品費(fèi)用（具體算法見前文《基本藥物集中招標(biāo)采購政策實(shí)施效果研究》）；采取Nvivo7.0定性分析軟件處理定性訪談資料。研究所用分析維度和指標(biāo)如表2所示。

表2 河南省基本藥物制度實(shí)施效果分析框架

2 結(jié)果

2.1 河南省實(shí)施基本藥物制度的主要做法

河南省于2010年3月1日起在鄭州等6個(gè)省轄市試點(diǎn)國家基本藥物制度。在取得初步成效和經(jīng)驗(yàn)后，于2011年1月1日和6月30日分兩批在其它地區(qū)先后啟動(dòng)實(shí)施國家基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)全省18個(gè)省轄市159個(gè)縣（市、區(qū)）政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度全覆蓋。本研究通過梳理相關(guān)政策，從目錄管理、采購配送、價(jià)格管理、配備使用、補(bǔ)償報(bào)銷和質(zhì)量監(jiān)管等六個(gè)方面梳理了河南省實(shí)施基本藥物制度的主要做法（表3）。

2.2 基本藥物可獲得性

2011年抽樣地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均配備藥品236.5種，全部為基本藥物，其中國家基本藥物141種；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均配備藥品323.6種，比2009年減少115.7種，其中基本藥物和國家基本藥物分別為323.4種和211.4種，均比2009年略有增加。2009—2011年，抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物配備率由91.03%提高至100%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由68.42%提高至99.94%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物配備率從51.71%提高至59.62%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由45.94%提高至65.33%。2009—2011年抽樣地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物使用率變化不大，國家基本藥物使用率由54.77%提高到61.44%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物和國家基本藥物使用率呈增長趨勢，分別從77.98%和54.73%增至82.75%和67.17%（表4）。

有57.76%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為本機(jī)構(gòu)配備的藥品完全或基本滿足治療要求，42.24%認(rèn)為當(dāng)前配備的藥品不太滿足或完全不能滿足治療需求。醫(yī)生用藥需求不能滿足的原因依次為藥品不在基本藥物目錄內(nèi)、病情不許可、藥品缺貨和醫(yī)保用藥限制。

2.3 基本藥物可負(fù)擔(dān)性

改革后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購和銷售價(jià)格均有下降。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有56.94%的藥品采購價(jià)格降低，80.35%的藥品銷售價(jià)格降低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有64.52%的藥品采購價(jià)格降低，87.30%的藥品銷售價(jià)格降低。

選擇樣本機(jī)構(gòu)銷售量較大且用藥情況具有可比性的頭孢曲松、頭孢氨芐、阿莫西林、羅紅霉素、奧美拉唑、多潘立酮和布洛芬7種藥品計(jì)算其人均每日費(fèi)用。結(jié)果顯示，河南省基本藥物人均每日費(fèi)用均呈現(xiàn)下降趨勢，人均每日費(fèi)用平均值由2009年的2.39元下降至2011年的0.91元，降幅達(dá)61.91%（表5）。大部分患者認(rèn)為藥品費(fèi)用或價(jià)格比改革前低（分別為61.60%和63.65%）。

表3 河南省實(shí)施基本藥物制度的主要做法

表4 抽樣地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備和使用情況

表5 河南省抽樣機(jī)構(gòu)基本藥物人均每日費(fèi)用比較

表6 抽樣地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗菌和激素類藥物使用情況（%）

2.4 合理用藥

含靜脈注射劑的處方率從改革前的33.10%降至改革后的27.70%，已基本接近WHO標(biāo)準(zhǔn)值（WHO規(guī)定靜脈注射用藥處方率標(biāo)準(zhǔn)范圍為13.40%～24.10%［1］）。二聯(lián)及以上抗菌藥物處方率從改革前的23.60%下降到改革后的18.05%，激素類藥物處方率從13.95%下降到10.60%，均達(dá)到我國合理用藥標(biāo)準(zhǔn)（我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥評價(jià)指標(biāo)規(guī)定二聯(lián)抗生素處方比例應(yīng)介于2.43%～30.70%之間，每百張?zhí)幏街惺褂眉に靥幏綌?shù)應(yīng)介于0～48.40之間［2］）。改革前后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的靜脈注射劑、二聯(lián)以上抗菌藥物和激素類藥物的使用率均高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。住院使用抗菌藥物人數(shù)所占比例從49.55%降到44.90%，高于WHO標(biāo)準(zhǔn)值（WHO規(guī)定抗菌素平均處方使用率標(biāo)準(zhǔn)值介于20.00%～26.80%之間［1］），其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革后的指標(biāo)值略為降低，為53.47%（表6）。

2.5 藥品質(zhì)量

與實(shí)施基本藥物制度前相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員中有54.08%認(rèn)為藥品質(zhì)量有大幅提高或略有提高，12.92%感到藥品質(zhì)量略有降低或有大幅降低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，55.93%認(rèn)為藥品質(zhì)量有大幅提高或略有提高，31.10%認(rèn)為藥品質(zhì)量略有降低或有大幅降低?？傮w上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)55.20%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為改革后藥品質(zhì)量提高，23.88%認(rèn)為藥品質(zhì)量降低。訪談結(jié)果顯示，部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為藥品質(zhì)量下降是由藥品價(jià)格降低引起的，對臨床藥品的安全性和有效性較為擔(dān)憂。如醫(yī)務(wù)人員反映:“實(shí)行基本藥物制度后，藥品價(jià)格較改革前下降很多，藥品質(zhì)量上肯定有差別，且配送廠家改變，藥品規(guī)格、劑型也有變化，藥品效果保證不了”。

3 討論

3.1 基本藥物數(shù)量難以滿足基層治療和用藥需求

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的基本藥物種類數(shù)逐年增多，基本藥物配備率和使用率也呈逐年遞增態(tài)勢。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品品種數(shù)減少，部分醫(yī)務(wù)人員和患者也反映當(dāng)前配備的藥品種類和數(shù)量不能滿足臨床用藥需求，原因有藥品缺貨、病情不許可、醫(yī)保用藥限制等，但藥品不在基本藥物目錄中是最主要的原因。2009年版《國家基本藥物目錄》收錄藥品品種偏少，省級(jí)增補(bǔ)目錄有效緩解了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥需求，但仍不能完全滿足醫(yī)生和患者訴求，出現(xiàn)患者流向零售藥店及回流至上級(jí)醫(yī)院購藥的情況，不利于疾病及時(shí)有效的防治，且有可能推高醫(yī)療費(fèi)用，增加患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.2 基本藥物可負(fù)擔(dān)性提高，但藥品質(zhì)量受到影響

河南省實(shí)施基本藥物制度后，藥品采購和銷售價(jià)格均顯著下降，人均每日藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅降低，基本藥物可負(fù)擔(dān)性得到提高。但也有相當(dāng)一部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為藥品質(zhì)量受到影響，主要原因是在“雙信封”招標(biāo)采購過程中實(shí)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)控制藥品質(zhì)量、商務(wù)標(biāo)控制價(jià)格、價(jià)格低者中標(biāo)的做法。［3］這種評標(biāo)機(jī)制在藥品質(zhì)量評價(jià)體系不健全等條件下，極易出現(xiàn)“唯低價(jià)”中標(biāo)的不良競爭現(xiàn)象。競標(biāo)企業(yè)極有可能為了市場份額而競相壓價(jià)競標(biāo)，但為保利潤又不得不削減成本［4-6］，致使藥品質(zhì)量下降。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理用藥現(xiàn)象仍然突出

抽樣地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈注射劑、二聯(lián)以上抗菌藥物和激素類藥物的使用率均高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不合理用藥狀況仍較為突出。除了兩類機(jī)構(gòu)在疾病構(gòu)成上的差異外，可能由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源相對集中，臨床診療經(jīng)驗(yàn)較為豐富，合理用藥管理水平較高，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多位于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，交通不便，醫(yī)務(wù)人員的結(jié)構(gòu)和素質(zhì)相對較低，且多年來形成的不良用藥習(xí)慣等多種因素導(dǎo)致合理用藥水平不高。［7］河南省實(shí)施基本藥物制度后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象有所緩解，但仍有很大改進(jìn)空間，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不合理用藥狀況仍需改善。

3.4 醫(yī)患雙方對藥品滿意度的認(rèn)知存在差異

藥品的專業(yè)性使得醫(yī)務(wù)人員和患者之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，這直接影響醫(yī)患雙方的藥品認(rèn)知差異。部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備藥品的種類和數(shù)量不能滿足治療需求，且對藥品質(zhì)量擔(dān)憂。而患者滿意度調(diào)查則顯示大部分患者對藥品種類和數(shù)量滿意程度較高，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員處方用藥行為比較合理，能夠滿足用藥需求。這種認(rèn)知情況的差異反映出患者獲取藥品信息不足，缺乏足夠的判斷力，有可能影響患者用藥的正當(dāng)訴求。

4 建議

4.1 完善地方基本藥物增補(bǔ)目錄，發(fā)揮省級(jí)目錄的補(bǔ)充作用

2012年版《國家基本藥物目錄》已經(jīng)頒布并將正式實(shí)施。［8］在新一輪招標(biāo)采購中首先需要將省級(jí)增補(bǔ)藥品與新版目錄進(jìn)行對比，重新確定地方基本藥物招標(biāo)采購目錄。同時(shí)盡快完善地方增補(bǔ)藥品目錄，進(jìn)一步滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者的合理用藥需求。

4.2 采用綜合評價(jià)的方式改良“雙信封”評標(biāo)機(jī)制，保障藥品質(zhì)量

鑒于“雙信封”招標(biāo)采購制度出現(xiàn)低價(jià)中標(biāo)、藥品質(zhì)量存疑等問題，河南省可借鑒北京市、安徽省等地對“雙信封”評標(biāo)機(jī)制的改進(jìn)方案，采用加重產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)規(guī)模權(quán)重，對投標(biāo)品種進(jìn)行綜合打分等方式［9］，并對競標(biāo)價(jià)格較低者進(jìn)行綜合評估，保障基本藥物質(zhì)量。

4.3 提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品管理能力，促進(jìn)臨床合理用藥

研究發(fā)現(xiàn)河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理用藥現(xiàn)象仍較為嚴(yán)重，建議提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品管理能力，包括針對醫(yī)務(wù)人員開展《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》的培訓(xùn)，加強(qiáng)處方用藥審核和監(jiān)測力度，為改善臨床合理用藥提供服務(wù)基礎(chǔ)。

4.4 開展藥品知識(shí)宣傳工作，引導(dǎo)患者樹立正確的用藥觀念

為加深患者對藥品信息的了解程度，提高其在診療過程中主動(dòng)權(quán)，建議針對患者開展藥品相關(guān)知識(shí)的宣傳，在常用藥品的使用方案、優(yōu)質(zhì)藥品的特點(diǎn)以及合理用藥常識(shí)等方面進(jìn)行宣傳教育，提高社會(huì)公眾對國家基本藥物制度的認(rèn)知度和信賴度，引導(dǎo)患者樹立正確的用藥觀念。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的支持和衛(wèi)生部政法司領(lǐng)導(dǎo)給予課題的指導(dǎo)；感謝河南省衛(wèi)生廳、調(diào)研區(qū)縣衛(wèi)生局和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)助；感謝參與河南省調(diào)研的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動(dòng)。

［1］楊軍華，張新平.促進(jìn)合理用藥的國際經(jīng)驗(yàn)與啟示［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24（6）:53-55.

［2］羅莎，羅珊，馬愛霞.淺議合理用藥與國家基本藥物政策［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（12）:46-48.

［3］安徽省衛(wèi)生廳.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購實(shí)施方案（2010年版）［Z］.2010.

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［9］“雙信封”模式悄然改良［EB/OL］.［2012-11-23］.http://www.jkb.com.cn/htmlpage/33/336015.htm docid= 336015&cat=null&sKeyWord=null.

Effect on im p lementing essential medicine system at primary healthcare institutions in Henan Province

DAITao1，HUANG Hong-xia2，MEISui-zhang2，MA Xiao-jing1
1.Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China 2.Health Department of Henan Province，Henan Zhengzhou 450003，China

Objective:In this paper，we analyze the effects of implementing essential medicine system in Henan and provide suggestions for perfecting policy.Methods:We selected key indicators and collected data from primary healthcare institutions in three cities and six districts or counties.We compared the availability，affordability，and rational use of essentialmedicine before and after the reforms.Results:The delivery and utilization rate of essentialmedicine increased year on year.Availability improved，but somemedical staff thought availability did notmeet the demand of treatment.The wholesale and retail prices of essentialmedicine were both fell.Staff and patientswere satisfied with the reformed prices and affordability.The rational use of drugswas relieved，and community health centerswere better than health clinics in towns and townships.Conclusions:We suggest creating selection principles for local essentialmedicine lists as soon as possible.We also suggest replacing the double-envelope evaluationmodewith a comprehensive evaluation method，improving drug management in health clinics in towns and townships，and improving education on essentialmedicine so thatmedical staffs and patients have realistic expectations.

Essentialmedicine；Availability；Affordability；Quality ofmedicine；Rational use of drugs

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.006

2013-03-12

2013-04-10

（編輯 趙曉娟）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價(jià)研究”

代濤，男（1969年—），研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn