紀(jì)建波 鄭 偉 馮 燕

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000)

我科自2010年8月至2012年1月為32例胃癌患者實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)，通過圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者 32例，其中男 20例，女12例，年齡42～75歲，手術(shù)時(shí)間4～5 h，術(shù)后均無腹腔出血、吻合口瘺、傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后肛門排氣時(shí)間15～20 h，術(shù)中出血20～50 mL，術(shù)后平均住院時(shí)間為 10．6 d。

1．2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥位，雙腿略分開。于臍下緣切口刺入氣腹針建立 CO2氣腹，壓力為12～15 mmHg。置入5個(gè)trocar進(jìn)行腹腔鏡探查及腫瘤定位。依次清掃淋巴結(jié)，完成胃體胃底和食管下端游離，通過上腹部5 cm輔助切口，整塊移除網(wǎng)膜及胃大部組織，并重建消化道。術(shù)后常規(guī)放置引流管［1］。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 大多數(shù)患者對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和新技術(shù)存在焦慮、恐懼等心理，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的溝通，講明病情和手術(shù)愈合情況，告知患者腹腔鏡手術(shù)作為新技術(shù)已被廣大患者接受［2］。

2．1．2 飲食護(hù)理 術(shù)前進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣、無刺激、易消化飲食，少量多餐。術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲。對(duì)于進(jìn)食少、貧血、營養(yǎng)狀況差的患者，應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)、輸血及血漿或白蛋白等，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2．1．3 呼吸道準(zhǔn)備 嚴(yán)格戒煙，加強(qiáng)排痰，使用抗生素控制呼吸道感染，訓(xùn)練有效呼吸和腹式呼吸。

2．1．4 皮膚準(zhǔn)備 清潔手術(shù)區(qū)皮膚，防止術(shù)后感染，指導(dǎo)患者術(shù)前用肥皂水擦洗臍窩，注意勿使皮膚破損。

2．1．5 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前晚清潔灌腸或口服瀉藥，術(shù)前停留胃管、洗胃及抽空胃液，有利于手術(shù)。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 全麻未清醒時(shí)讓患者平臥位，頭偏向一側(cè)，監(jiān)測和記錄患者生命體征，密切監(jiān)測病情變化。

2．2．2 術(shù)后呼吸功能的維護(hù) 監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)庾兓?，術(shù)后6 h取半臥位，鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助病人翻身、拍背，給予超聲霧化，防止并發(fā)肺不張和肺部感染。

2．2．3 管道護(hù)理

2．2．3．1 胃管 妥善固定，防止脫落，保持有效胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣、積液，胃癌根治術(shù)后病人常因頑固性呃逆而感不適。處理原則:①保持有效胃腸減壓，抽吸胃內(nèi)積氣，積液;②壓迫眶上緣;③必要時(shí)穴位針灸治療;④分散病人注意力;⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物。胃管固定床旁時(shí)，應(yīng)留有足夠長度，以免翻身或活動(dòng)時(shí)將胃管拽出;若胃管不慎脫出，避免病人將其自行插回;若胃管堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗，抽吸時(shí)不宜用力過大，以免負(fù)壓太大使胃黏膜吸附于胃管孔上引起損傷。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若胃管引流通暢而引流胃液量逐漸減少，則是胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志。

2．2．3．2 腹腔引流管 術(shù)后放置腹腔引流管的目的是及時(shí)引流腹腔內(nèi)的滲血、滲液，避免腹腔內(nèi)液體積聚致繼發(fā)感染和膿腫形成。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意:①妥善固定引流管;病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于上身衣服，引流管的長度要適宜，過短則易在病人活動(dòng)時(shí)脫出，過長則易扭曲;②保持引流通暢，確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝聚塊堵塞，避免引流管受壓扭曲和折疊;③觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，避免管道扭曲、堵塞及脫落;④術(shù)后腹腔引流量不減，4、5 d后引流渾濁帶有黃綠色膽汁，有臭味或引流管內(nèi)有氣體充滿，多見于吻合口瘺［3］。

2．2．3．3 尿管 每日用碘伏消毒液消毒會(huì)陰、尿道口及尿管，術(shù)后即夾閉尿管，定時(shí)開放，以鍛煉膀胱逼尿肌，使膀胱的儲(chǔ)存和排尿功能得到恢復(fù)。

2．2．4 并發(fā)癥護(hù)理

2．2．4．1 出血 術(shù)后出血為腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］。術(shù)后可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24 h內(nèi)不超過300 mL，且顏色逐漸變淺變清。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出新鮮血液，24 h后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則系術(shù)后出血。發(fā)生在術(shù)后24 h以內(nèi)的出血，多屬術(shù)中止血不確切;術(shù)后4～6 d發(fā)生的出血，常為吻合口黏膜壞死脫落所致;術(shù)后10～20 d發(fā)生的出血，與吻合口縫線處感染，腐蝕血管有關(guān)。術(shù)后24～48 h易發(fā)生吻合口出血，術(shù)后3～5 d易發(fā)生吻合口瘺［5］。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及全身情況的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征兆。本組1例吻合口出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理后出血停止。

2．2．4．2 十二指腸殘端破裂 多發(fā)生在術(shù)后3～6 d，右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀，體溫升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早確診。

2．2．4．3 胃腸吻合口破裂或瘺 多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，多因縫合不夠緊密，吻合處張力過大，或因低蛋白血癥、組織水腫等影響組織愈合所致，病人感到腹部疼痛，持續(xù)發(fā)熱，傷口出現(xiàn)紅腫或引出胃腸內(nèi)容物，應(yīng)注意瘺口周圍皮膚護(hù)理。

2．2．4．4 傾倒綜合征 胃大部切除后喪失了幽門括約肌，食物過快排入上段空腸，又未經(jīng)胃腸液混合稀釋而呈高滲性，將大量細(xì)胞外液吸入腸腔，以至循環(huán)血容量驟減，表現(xiàn)為進(jìn)食甜流質(zhì)后10～20 min出現(xiàn)劍突下不適、心悸、乏力、頭暈、惡心嘔吐甚至虛脫，常伴有腸鳴音亢進(jìn)及腹瀉。預(yù)防措施是:少量多餐，避免大量進(jìn)食甜流質(zhì)，進(jìn)餐后平臥10～20 min。

2．2．4．5 低血糖綜合征 食物過快進(jìn)入空腸，葡萄糖過快吸收，血糖呈一時(shí)性增高，刺激胰腺分泌過多胰島素和發(fā)生反應(yīng)性低血糖。表現(xiàn)為進(jìn)食后2～4 h出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫等癥狀?？蛇M(jìn)食少量糖類。

2．2．5 飲食護(hù)理 術(shù)后3～5 d，胃腸功能恢復(fù)，由肛門排氣，可拔除胃管。拔管當(dāng)日可少量飲水或飲米湯，觀察其進(jìn)食后反應(yīng)，第 2天進(jìn)半量流質(zhì)，60 mL/次。第3天進(jìn)食全量流質(zhì)，第4天可進(jìn)半流飲食，以粥為主。第10～14天可進(jìn)軟食，循序漸進(jìn)，逐漸恢復(fù)正常飲食。指導(dǎo)患者飲食，以自我感覺無不適，低渣、溫和、易消化為原則，切不可過急。多吃新鮮蔬菜水果，不吃高脂食物、腌制品，適量補(bǔ)充鐵劑和維生素，禁忌煙酒，飲食規(guī)律。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一種安全、有效值得推廣的方法，但若不能及時(shí)觀察處理術(shù)后的不適和并發(fā)癥，不僅達(dá)不到預(yù)期效果，而且會(huì)給患者帶來后患。這向護(hù)理人員提出了更高的要求，需要不斷學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，在護(hù)理實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。

［1］ 饒 云，徐 萍，李 艷，等．腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(11):1016．

［2］ 劉 青，孫會(huì)緒，龍 贅．腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)41 例分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(9):1093．

［3］ 劉崇忠．腹腔鏡在胃腫瘤中的應(yīng)用［J］．腹腔鏡外科雜志，2005，8(4):246．

［4］ 余佩武，龐 波．腹腔鏡胃癌根治術(shù)常見并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹原因［J］．中國實(shí)用外科雜志，2007，9(27):700－702．

［5］ 郭桂芳，姚 蘭．外科護(hù)理學(xué)［M］．北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:180－181．