李瑤宣 周禮圓 梁 浩 趙毅蘭 李呂力

(1廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)科，南寧市 530021;2廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530021)

卵圓孔是左右心房的先天通道，一般在出生后很快閉合，但將近30%的人可能終生卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PFO 在不明原因的中風(fēng)人群中同比正常人和其他卒中病因人群有顯著高的發(fā)生率［2］，大的PFO或PFO并房間隔動脈瘤有著較高的中風(fēng)復(fù)發(fā)率，PFO封堵術(shù)減少了卒中的發(fā)生和再發(fā)［3］，提示對不明原因中風(fēng)患者進(jìn)行PFO的篩查有重要意義。PFO的檢查方法有經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)、經(jīng)胸骨超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)、對比經(jīng)顱多譜勒超聲(contrast transcranial doppler，cTCD)等。目前認(rèn)為TEE是較好的方法［1］，但不能作為篩查手段。本研究應(yīng)用cTCD診斷PFO，并與TEE及心臟介入檢查進(jìn)行對比。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年11月至2013年1月在我院住院的缺血性腦血管病(腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作)住院患者，缺血性腦血管病的診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010標(biāo)準(zhǔn)［4］。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡17～70歲;②均經(jīng)核磁共振頭部平掃+功能成像證實(shí);③雙側(cè)顳窗探及大腦中動脈血流信號良好;④知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺功能嚴(yán)重受損或嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能進(jìn)行Valsava動作者;②經(jīng)顱多普勒超聲探頭在雙側(cè)顳窗未能探及大腦中動脈血流信號;③未填寫知情同意書。本組的入選患者共45例，男28例，女17例，年齡17～70歲，平均(50.4±16.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 cTCD檢測方法 (1)病人處于平臥位，應(yīng)用德國DWL TCD儀進(jìn)行微栓子監(jiān)測，將2個(gè)頻率為2 MHz探頭置于雙側(cè)顳窗，深度設(shè)置為50～60 cm，取樣容積為10～11 MM，探及雙側(cè)大腦中動脈血流信號后，調(diào)節(jié)增益致血流背景信號剛能看清楚。操作者為經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)師。檢查前令患者練習(xí)Valsalva動作要領(lǐng);對腦部動脈進(jìn)行一次完整的檢查，確保雙側(cè)顳窗均可探及MCA信號。(2)制作激活鹽水:在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管。取10 mL注射器2支，一支裝有9 mL鹽水，并吸1滴患者的血液，另外一支為1 mL空氣。通過三通管將兩支注射器相連，將鹽水在兩支注射器間來回推注，促使空氣進(jìn)入鹽水成為氣泡與鹽水的混合體。最后將氣泡和鹽水存于一支注射器，稱之為激活鹽水。(3)將激活鹽水注射器連于患者肘靜脈的三通管 ，患者正常呼吸時(shí)，彈丸式推注激活鹽水，觀察TCD屏幕在10 s內(nèi)的信號變化，并記錄;然后囑患者迅速吸氣，屏氣5秒鐘，然后放松，觀察放松后40 s以內(nèi)TCD屏幕的變化，并記錄。(4)空氣微泡栓子信號的特點(diǎn)［1］:①短時(shí)程＜300 mm;②高信號:信號比背景信號強(qiáng)度3≥dB;③單方向出現(xiàn)在頻譜中;④伴有尖銳的哨音。注射后40 s內(nèi)，在任意一側(cè)MCA記錄到一個(gè)以上典型栓子信號記為陽性。40 s后出現(xiàn)栓子或始終未出現(xiàn)栓子記為陰性。(5)PFO分級標(biāo)準(zhǔn):1999年威尼斯會議會議推薦標(biāo)準(zhǔn)［5］，根據(jù)微栓子數(shù)量對分流程度進(jìn)行分級:Ⅰ級為無微栓子，Ⅱ級為1～10個(gè)微栓子，Ⅲ級為大于10個(gè)微栓子但未形成“雨簾”，Ⅳ級為雨簾。

1.2.2 經(jīng)食道超聲心動圖檢查方法 采用美國GE公司的Vivid7型彩色超聲診斷儀，檢查前口腔應(yīng)用黏膜麻醉藥。先觀察安靜未推注激活鹽水時(shí)的心房血流和房間隔形態(tài)，再觀察推注激活鹽水并進(jìn)行Valsava動作后是否出現(xiàn)心房的右向左氣泡分流，從而判斷是否存在卵圓孔未閉。檢查的結(jié)果分陰性、陽性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算cTCD檢查PFO的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

2 結(jié) 果

2.1 cTCD檢查結(jié)果 45例患者中18例(40%)患者cTCD檢查PFO陽性，其中Ⅱ級分流9例，Ⅲ級分流3例，Ⅳ級分流6例，圖1;27例PFO陰性。

圖1 cTCD栓子信號(Ⅲ級分流)

2.2 cTCD與 TEE+心臟介入檢查的比較 對8例cTCD檢查PFO陽性者進(jìn)行了TEE檢查，7例TEE檢查陽性(圖2)，1例陰性(此例進(jìn)行心臟介入檢查，提示存在PFO)。對其中2例cTCD檢查PFO陰性者進(jìn)行了TEE檢查，2例TEE檢查PFO陰性。見表1。以TEE及心臟介入檢查為標(biāo)準(zhǔn)，cTCD診斷PFO的敏感性為(8/8)100%，特異性為(2/2)100%，準(zhǔn)確度為(10/10)100%。有1例cTCD檢查PFO陽性者(Ⅳ級分流)被TEE漏診。

表1 cTCD檢查結(jié)果與經(jīng)食道超聲心動圖+心臟介入檢查比較

2.3 安全性 每例患者在cTCD檢查結(jié)束后1 d內(nèi)無任何不良反應(yīng)。

圖2 TEE聲學(xué)造影圖，右心房見大量氣泡，少量氣泡從右心房流向左心房

3 討論

卵圓孔未閉的檢查方法有TEE、TTE、cTCD等。在觀察PFO的形態(tài)學(xué)方面，認(rèn)為TEE較好［1］，因?yàn)樗梢钥吹匠薖FO之外的病損，并且可以看到卵圓孔的情況，但有創(chuàng)性、需要患者合作和有賴于患者的吞咽能力是其缺點(diǎn)，對于顱腦并發(fā)癥來講，TEE提供的信息并不準(zhǔn)確，因?yàn)椴∪说娘B內(nèi)外血管解剖變異可能使PFO的作用發(fā)生強(qiáng)化和削弱。cTCD檢查PFO的原理是［1］:從肘靜脈注射微小氣栓，并且用TCD進(jìn)行顱內(nèi)栓子檢測，將會出現(xiàn)如下情況:①如果不存在肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路，那么TCD將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)探測不到栓子;②如果存在上述通路，通過TCD的栓子檢測可以看到栓子信號;③由于在Valsava動作中，右房壓力升高，未閉的卵圓孔可以擴(kuò)張達(dá)到最大，可以提高陽性率。cTCD在診斷PFO有很高的敏感度和特異度。Zito等［6］用TEE、cTCD檢查PFO的研究顯示，與TEE相比，cTCD檢查PFO的敏感度是94%，特異度是96%，陽性預(yù)測值是98%，陰性預(yù)測值是89%。Kl¨otzsch等［7］的研究表明，與TEE相比，cTCD檢查PFO的敏感度是91.3%，特異度是93.8%，總準(zhǔn)確度是92.8%。本研究結(jié)果提示，以TEE及心臟介入檢查為標(biāo)準(zhǔn)，cTCD診斷PFO的敏感度是100%，特異度是100%，準(zhǔn)確度為100%。與國外研究［6，7］結(jié)論一致。本組1例cTCD檢查發(fā)現(xiàn)典型雨簾狀微栓子信號而被TEE漏診，考慮與此例患者在行TEE檢查時(shí)，未做Valsava動作有關(guān)。PFO在安靜時(shí)不引起分流，就像一個(gè)活瓣一樣，Valsava動作時(shí)，右心房回心血量增加，導(dǎo)致右心房壓力逐漸增加，最后超過左心房壓力，從而未閉的卵圓孔開放，才出現(xiàn)分流。大多數(shù)存在PFO的卒中患者右心房壓低于左心房壓，所以檢查過程中需要患者配合Valsava動作來顯示一過性的右向左分流。Ha等［8］的研究結(jié)果顯示，采用Valsalva動作能使PFO的顯示率增加5%～18%。

本研究對所有患者檢查結(jié)束后都進(jìn)行了隨訪，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示cTCD檢測PFO具有高安全性，Romero等［9］回顧了四個(gè)中心共計(jì)3 314例實(shí)施cTCD的患者中，有5名有缺血性并發(fā)癥(0.15%)，3例為缺血性卒中，2例為TIA。事件均發(fā)生于cTCD過程中或是在完成試驗(yàn)后5 min之內(nèi)。Tsivgoulis等［10］采用國際多中心的方法前瞻性研究cTCD的安全性，508例因急性缺血性卒中住院的患者中，151(30%)例有右向左分流，沒有1例在cTCD過程中或cTCD后出現(xiàn)缺血性卒中事件。

本研究結(jié)果提示，cTCD檢測PFO的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、安全性很高，和TEE相比，cTCD具有價(jià)格低、無創(chuàng)、無痛苦、患者容易合作、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可以作為PFO的篩查試驗(yàn)。

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