鄒曉艷，楊德遠(yuǎn)，楊玲，孔昌盛

1. 湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院檢驗(yàn)科，宜昌443100; 2. 湖北省宜昌市三峽大學(xué)校醫(yī)院，宜昌443002

快速生長(zhǎng)分枝桿菌(rapid-growing mycobacterium，RGM)主要有偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌及膿腫分枝桿菌。該菌常見于水、土壤、醫(yī)院等環(huán)境，可引起皮膚及皮下軟組織、肺部及其他部位感染。2012年10月我科從一門診患者的膿腫液及病變組織中檢出1株快速生長(zhǎng)分枝桿菌，經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行分子生物學(xué)測(cè)序，最終鑒定為龜分枝桿菌。

1 病例資料

患者，女，65歲，農(nóng)民。2012年10月因左小腿皮膚結(jié)節(jié)、腹股溝淋巴包塊2個(gè)月余，當(dāng)?shù)乜垢腥局委?0多日無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院就診?；颊咦允?個(gè)月前因田間勞作左小腿有外傷史。查體左小腿內(nèi)側(cè)可見5.0 cm×3.0 cm大小的膿腫灶，表面小部分破潰，有少量稀薄、淡紅色、無(wú)臭分泌物。左側(cè)腹股溝觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)(2個(gè)約2.0 cm×3.0 cm，1個(gè)如花生米大小)，患者無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.6×109/L，血紅蛋白96 g/L。肝、腎功能正常，結(jié)核菌素(old tuberculin，OT)試驗(yàn)(+)，純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)試驗(yàn)(++)，痰培養(yǎng)及抗酸染色陰性，肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)未提示異常，取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)?？垢腥局委? d后切除炎性組織，取切除組織直接涂片檢出抗酸染色強(qiáng)陽(yáng)性桿菌，同時(shí)送檢細(xì)菌培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)鑒定

分泌物及組織標(biāo)本經(jīng)處理后，分別接種于羊血平板，35 ℃培養(yǎng)2 d未見細(xì)菌生長(zhǎng)；培養(yǎng)至第4天可見大小不均、稍顯干燥、不溶血的灰白色菌落生長(zhǎng)。生理鹽水涂片似油脂狀，革蘭染色為受色淺淡且著色不均的陽(yáng)性桿菌，抗酸染色強(qiáng)陽(yáng)性且呈明顯分枝狀，初步判定為快速生長(zhǎng)分枝桿菌。該菌株送華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行分子生物學(xué)測(cè)序。引物序列為P11P(F)：5′-GAGGAAGGTGGGGATGACGT-3′；P13P(F)：5′-AGGCCCGGGAACGTATTCAC-3′。測(cè)序結(jié)果與美國(guó)國(guó)立生物技術(shù)信息中心(National Center for Biotechnology Information，NCBI)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)(BLAST)，最終鑒定為龜分枝桿菌。

3 討論

快速生長(zhǎng)分枝桿菌屬非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacterium，NTM)[1]。雖然早在Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌后不久即被注意到，但其病原學(xué)意義于20世紀(jì)50年代初才被確認(rèn)?？焖偕L(zhǎng)分枝桿菌是NTM中常見的致病菌群[2]，有報(bào)道超過(guò)50%[3,4]。在致病性快速生長(zhǎng)分枝桿菌群中，龜分枝桿菌是引起感染的首位病原菌[5]，也是 NTM 醫(yī)源性感染最常見的菌種。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，國(guó)外20世紀(jì)70～90年代中期至少發(fā)生25起NTM醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，病例數(shù)達(dá)600例以上，菌種鑒定結(jié)果均為快速生長(zhǎng)的NTM，其中以龜分枝桿菌和偶然分枝桿菌多見。Wallace等[7]報(bào)道的125例快速生長(zhǎng)分枝桿菌感染病例中，74例(59.2%)為皮膚、軟組織感染，其中40例為術(shù)后感染、34例由意外穿透?jìng)?。致病菌依次為偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌。1998年深圳市某醫(yī)院發(fā)生一起由龜分枝桿菌引起的醫(yī)院內(nèi)術(shù)后感染暴發(fā)流行事件，手術(shù)切口感染率57.5%?？焖偕L(zhǎng)分枝桿菌引起的非醫(yī)院內(nèi)感染病例國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。近年來(lái)由 NTM 引起的感染呈逐漸上升趨勢(shì)，日益引起關(guān)注。

最近研究[8,9]表明，龜分枝桿菌對(duì)常用抗結(jié)核藥物的耐藥率居高不下，對(duì)氨基糖苷類抗菌藥(阿米卡星、妥布霉素)、克拉霉素、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)和氟喹諾酮類藥物等敏感。雖然阿米卡星和克拉霉素可作為核心藥物用于快速生長(zhǎng)分枝桿菌感染的治療，但尚無(wú)特異高效的抗NTM藥物，而多數(shù)傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物對(duì)大多數(shù)NTM的活性很小或沒有[10]，所以NTM感染治療困難，預(yù)后不佳。對(duì)龜分枝桿菌感染的治療，體外實(shí)驗(yàn)顯示妥布霉素的療效優(yōu)于阿米卡星，對(duì)頭孢西丁耐藥可用亞胺培南/西司他丁代替。本例用阿米卡星、克拉霉素、頭孢西丁、利福平聯(lián)合治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，后續(xù)效果尚在觀察中。

快速生長(zhǎng)分枝桿菌按常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)難以檢出，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)其感染的認(rèn)識(shí)，尤其在局部外傷、手術(shù)或局部穿刺后出現(xiàn)膿腫者，要及時(shí)對(duì)可疑病例行NTM培養(yǎng)及鑒定，對(duì)分泌物、手術(shù)切除組織等標(biāo)本做抗酸染色檢查，這樣才能找出真正的病原菌，避免治療延誤。

致謝

本文得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院孫自鏞、陳中舉老師的幫助和支持，在此表示感謝！

[1] 夏祥新，桂曉紅.非結(jié)核分枝桿菌肺病96例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999，22(4)：239-241.

[2] 吳龍章，陳素穎，曾少芳，潘美玉，許蘊(yùn)儀.廣州市 12 年間分枝桿菌菌型與藥物敏感性結(jié)果變遷的分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，45(1)：26-29.

[3] 李昕潔，譚守勇，黃業(yè)倫，蔡杏珊，劉志輝.812 株非結(jié)核分枝桿菌臨床分離株流行病學(xué)特征分析[J].中國(guó)防癆雜志，2010，32(12)：811-814.

[4] 何霞，蔡杏珊，劉志輝.非結(jié)核分枝桿菌分離與致病的相關(guān)性研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14(21)：13-14.

[5] 陳品儒，蔡杏珊，肖芃，譚耀駒.致病性速生型非結(jié)核分枝桿菌 MIC 法檢測(cè)及藥敏結(jié)果分析[J].廣東醫(yī)學(xué)， 2012，33(23)：3620-3622.

[6] 何禮賢.非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(5)：266-267.

[7] Wallace RJ Jr, Steele LC, Labidi A, Silcox VA. Heterogeneity among isolates of rapidly growing mycobacteria responsible for infections following augmentation mammaplasty despite case clustering in Texas and other southern coastal states [J].J Infect Dis，1989，160(2)：281-288.

[8] 梁莉，張瀅蓉，樂軍，景玲杰，高榮梁，肖和平.上海市非結(jié)核分枝桿菌感染趨勢(shì)及耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(7)：895-897.

[9] 王俊玲，汪志慧，尹詩(shī)維.112 例非結(jié)核分枝桿菌藥敏耐藥分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2011，22(4)：62-63.

[10] 陳升汶.快速生長(zhǎng)分枝桿菌病的診斷和治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(5)：273-274.