張玉英，田建淑，王 瑛，陳桂蘭

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

急性突發(fā)創(chuàng)傷對于機(jī)體來說無疑是一項嚴(yán)重打擊，而急性創(chuàng)傷后的創(chuàng)傷、疼痛、失血、手術(shù)前后的精神緊張以及麻醉等一系列重大刺激因素，均可加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體生理代償及應(yīng)激調(diào)節(jié)機(jī)制降低，因而常會引起應(yīng)激性血糖升高。既往無糖尿病病史的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖稱之為應(yīng)激性高血糖。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本調(diào)查研究對象均為急性創(chuàng)傷患者：選擇2010年1月至2011年6月我院創(chuàng)傷外科98例骨折患者，均為突發(fā)性損傷，該組患者中，男性67例，女性31例，年齡6～73歲，平均39.24歲。其中，頸胸腰椎骨折41例，骨盆骨折25例，股骨干骨折17例，脛腓骨骨折9例，嚴(yán)重多發(fā)復(fù)合創(chuàng)傷6例。所有入選患者受傷前均無糖尿病病史，同時，對其監(jiān)測血糖之前均未輸注葡萄糖液體，也沒有使用過對血糖測定有干擾的藥物。

1.2 方法

98例患者均采用羅氏快速血糖儀及與其相匹配的血糖試紙對血糖進(jìn)行測定，采血部位選擇右手中指指尖兩側(cè)皮膚薄弱處，進(jìn)針深度2mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可使用快速血糖儀測定血糖，控制血糖水平6.1～8.0mmol/L，血糖大于11.1mmol/L的患者用胰島素干預(yù)，血糖值大于15.0mmol/L的患者運用正規(guī)胰島素強(qiáng)化治療。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

正常人空腹血糖濃度維持在3.9～6.1mmol/L范圍內(nèi)。凡是入院后隨機(jī)測定血糖兩次以上，其空腹血糖≥6.1mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，而糖化血紅蛋白在正常范圍者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖癥[1]。檢測糖化血紅蛋白對應(yīng)激性高血糖癥具有病因診斷意義，是確定患者受傷前是否具有糖尿病的最佳方法，糖化血紅蛋白對應(yīng)激下初診高血糖癥具有鑒別診斷意義。應(yīng)激性高血糖癥的患者糖化血紅蛋白正常，而糖化血紅蛋白高者可能患有糖尿病或葡萄糖耐量降低[2]。術(shù)前空腹血糖控制在8.0mmol/L以下即可行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

98例急性嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，89例患者通過監(jiān)測應(yīng)激性高血糖并及時給予干預(yù)后無切口感染，于12～14天拆線后正常出院；9例患者由于術(shù)后病情較重轉(zhuǎn)住E-ICU，其中5例患者3～5天病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，于14～20天拆線后正常出院，4例患者經(jīng)持續(xù)胰島素強(qiáng)化治療7天后，血糖≥28.9mmol/L，因并發(fā)多臟器衰竭，病情較重，最后家屬放棄治療而死亡。

3 討論

3.1 急性創(chuàng)傷患者發(fā)生高血糖的機(jī)制

一般來說，急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)后等情況下，機(jī)體會引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖[3]。在應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮，促分解激素分泌增加，而胰島素分泌相對減少，胰島素與胰高血糖素比例失調(diào)，從而使糖代謝紊亂，因此在創(chuàng)傷及手術(shù)狀態(tài)下機(jī)體血糖會升高。

3.2 胰島素對血糖控制的影響

對于應(yīng)激性血糖升高，胰島素是控制血糖的首選藥物，其能降低血糖，控制炎癥介質(zhì)，減少缺血再灌注損傷。當(dāng)血糖測定值持續(xù)升高大于15.0mmol/L時，給予0.9%等滲鹽水200mL加入20U胰島素以1.0～1.5U/h的速度泵入，每30分鐘監(jiān)測血糖一次，直到血糖值維持在7.0～11.1mmol/L水平。期間隨時調(diào)整胰島素的泵入速度，血糖恢復(fù)正常后每1小時監(jiān)測血糖一次，當(dāng)血糖值在3.9mmol/L時應(yīng)停用胰島素治療。而對血糖值在11.1～15.0mmol/L之間的患者，應(yīng)根據(jù)血糖值給予適量胰島素皮下注射。胰島素治療調(diào)整目標(biāo)為7.0～11.1mmol/L。使用胰島素控制血糖水平，降低了創(chuàng)傷應(yīng)激時胰島素抵抗及抑制過度炎癥反應(yīng)，并能抑制蛋白質(zhì)分解代謝，增加糖原及能量利用，有利于蛋白質(zhì)的合成，從而促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

3.3 嚴(yán)格控制血糖的重要性

急性創(chuàng)傷患者處于高應(yīng)激狀態(tài)時，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高及胰島素抵抗。持續(xù)的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致患者免疫力下降，機(jī)體促進(jìn)炎癥因子釋放，吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌的功能降低，加重機(jī)體全身的炎癥反應(yīng)，延緩組織修復(fù)，增加機(jī)體的感染率。同時，微生物在高血糖環(huán)境下生長繁殖迅速，高血糖患者感染的易感性明顯增加，高度應(yīng)激狀態(tài)下的高能耗、高氧耗、高分解代謝更加重了機(jī)體能量儲備的耗竭，最終導(dǎo)致細(xì)胞水腫、溶解和器官功能衰竭，導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此，對于急性創(chuàng)傷導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，以免術(shù)后傷口感染以及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 適時正確監(jiān)測血糖對血糖控制的影響

嚴(yán)格控制血糖是將血糖控制在正常水平，血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性將直接影響血糖控制水平。血糖儀測定的血糖值是可靠的，但其測定靜脈全血血糖值的可靠性較差，臨床不推薦使用[6]。不同手指指尖測定的血糖值存在差異，將近69%的被測試者無名指血糖值高于食指血糖值[7]。因此，監(jiān)測血糖值時，應(yīng)在一段時間內(nèi)對患者的同一手指指尖采血測定。采血量可影響血糖值，量不足可使血糖測定值偏低，量過多也會使血糖值有偏差[8]。本組98例患者采血部位均選擇中指指尖兩側(cè)皮膚薄弱處，其中19例患者因采血量偏少，血糖測定值偏低，給予重新測定后與前一次測定值相比有所變化，又給予第三次測定，第二次與第三次測定值接近，表明第一次采血量偏少，測定結(jié)果有誤差。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理

急性嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于精神緊張、情緒激動，因此護(hù)士應(yīng)主動耐心與患者進(jìn)行溝通交流，向患者及其家屬詳細(xì)介紹主管醫(yī)生及護(hù)士，以取得患者及其家屬的信任，從而盡可能降低或消除患者的緊張情緒。向患者詳細(xì)講解血糖升高的主要原因，并幫助患者了解自己的病情，告知患者良好的心態(tài)、合理的飲食、正確的用藥對其病情和預(yù)后的影響，使患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，積極配合治療護(hù)理。

4.2 飲食護(hù)理

正確指導(dǎo)患者在應(yīng)激性血糖升高時行糖尿病飲食。禁止各種含糖量高的食品，少吃藕粉及甜點等淀粉含量高的食品；告知患者多吃新鮮蔬菜，豆類以及粗糧食品；進(jìn)食低糖低脂高纖維素的食品，等血糖逐漸恢復(fù)正常后再行日常飲食。

4.3 用藥護(hù)理

應(yīng)激性血糖升高在10.0mmol/L以下的患者，一般不用降糖藥干預(yù)。但是患者血糖升高大于11.1mmol/L時，就必須用藥干預(yù)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予三餐前30分鐘皮下注射胰島素，并按時監(jiān)測三餐前、三餐后兩小時以及臨睡前的血糖值，胰島素用量根據(jù)測得的血糖數(shù)值隨時調(diào)整，以防止低血糖的發(fā)生。對于急性創(chuàng)傷應(yīng)激性血糖升高的患者，在胰島素用藥期間，應(yīng)告知患者及其家屬低血糖發(fā)生時的癥狀，一旦發(fā)生便于及時給予應(yīng)急處理。

4.4 病情觀察

由于急性創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷對患者的雙重打擊，使其機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制變差，尤其是老年及體質(zhì)較弱的患者，手術(shù)后1～3天內(nèi)血糖反應(yīng)性增高。因此，定時監(jiān)測患者血糖值的變化，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察病情變化。

4.5 預(yù)防并發(fā)癥

本組98例患者均是急性創(chuàng)傷的骨折患者，因此對于應(yīng)激性血糖升高的患者應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生，保持床單干燥、清潔、舒適；并對患者定時翻身，不能翻身及截癱的患者應(yīng)加用氣墊床或糜子墊，定時按摩骨隆突部位；預(yù)防肺部感染，注意保暖，定時翻身拍背，痰不易咳出者給予霧化吸入，并指導(dǎo)患者正確深呼吸及有效咳嗽；同時對于留置導(dǎo)尿管的患者要做好尿管護(hù)理，囑其多飲水，尿液混濁者給予膀胱沖洗。

5 結(jié)語

急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發(fā)性糖尿病。通過對98例急性嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖的質(zhì)量控制研究，經(jīng)嚴(yán)格血糖監(jiān)控，正規(guī)胰島素治療，護(hù)理措施得當(dāng)，可以有效改善急危重癥患者的預(yù)后，降低急性嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率及致殘率。

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