孫光遠(yuǎn)，趙學(xué)維，劉騰飛

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)是通過(guò)臨床專(zhuān)業(yè)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生具有較深的基礎(chǔ)理論、較廣的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和較強(qiáng)的臨床工作能力（全面系統(tǒng)地搜集病史資料，準(zhǔn)確、規(guī)范、熟練地進(jìn)行體格檢查，對(duì)疾病做出正確診斷和處理以及對(duì)危、急、重癥的應(yīng)急能力）[1]。通過(guò)對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)及智力的開(kāi)發(fā)，為培養(yǎng)學(xué)生成為醫(yī)學(xué)科學(xué)已知領(lǐng)域的革新者和未知領(lǐng)域的開(kāi)拓者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院開(kāi)始接受“2005級(jí)八年制”醫(yī)學(xué)博士的臨床教學(xué)培養(yǎng)任務(wù)，筆者根據(jù)在臨床教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合胸心外科臨床教學(xué)，談一些個(gè)人體會(huì)。

1 個(gè)體化教學(xué)

八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)期分為醫(yī)學(xué)前教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)學(xué)教育、臨床實(shí)習(xí)4個(gè)階段，并在臨床實(shí)習(xí)階段安排科研訓(xùn)練和論文撰寫(xiě)。八年制的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)原則是：八年一貫、整體優(yōu)化、強(qiáng)化基礎(chǔ)、注重臨床、培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)，其核心是培養(yǎng)具有優(yōu)秀潛質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人才[2]。八年制醫(yī)學(xué)生具有與五年制醫(yī)學(xué)生不同的特點(diǎn)包括：（1）八年制醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，英語(yǔ)水平較高；（2）思維較為活躍，接受能力強(qiáng)，知識(shí)面相對(duì)較廣；（3）沒(méi)有其他因素如考研等的影響，可以一心放在臨床實(shí)習(xí)上；（4）學(xué)習(xí)強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；（5）有一定的優(yōu)越感、自信，同時(shí)伴有驕傲、自負(fù)、好高騖遠(yuǎn)、眼高手低[3]。這些特點(diǎn)有些有利于臨床實(shí)習(xí)，良好而較為扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)以及較強(qiáng)的學(xué)習(xí)、接受能力讓學(xué)生能更快適應(yīng)臨床，而有些不良心態(tài)則會(huì)成為學(xué)生前進(jìn)路上的絆腳石，有時(shí)他們會(huì)不愿意向住院醫(yī)生、進(jìn)修生、研究生等請(qǐng)教，甚至還會(huì)不懂裝懂，有時(shí)對(duì)某些問(wèn)題易鉆牛角尖，這對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)十分不利。此時(shí)需要帶教教師積極引導(dǎo)他們進(jìn)行正確自我定位與角色轉(zhuǎn)變。實(shí)習(xí)是每位醫(yī)學(xué)生必要的、不可缺少的學(xué)習(xí)階段，這段時(shí)期是學(xué)生成長(zhǎng)最快，同時(shí)也是定型的關(guān)鍵時(shí)期，可以說(shuō)，一位學(xué)生在這段時(shí)期的表現(xiàn)甚至決定了他未來(lái)的高度。作為一位在臨床經(jīng)驗(yàn)十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教教師外，病房其他醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的教師。因此，帶教教師必須教育他們保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房的教學(xué)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，從而逐步磨礪自己。

2 重視學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)

在實(shí)習(xí)階段，八年制醫(yī)學(xué)生往往對(duì)操作性較強(qiáng)的知識(shí)比較感興趣，而忽視了對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練。比如在胸心外科，很多學(xué)生往往把多做手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，而輕視了疾病診斷、病情判斷、圍手術(shù)期的處理等細(xì)節(jié)的重要性。胸心外科需要很強(qiáng)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和較全面、縝密的臨床思維，在管理患者時(shí)如果不虛心向帶教教師請(qǐng)教，對(duì)熟悉、掌握胸心外科的基本臨床思維、技能十分不利。如何改變八年制醫(yī)學(xué)生這種類(lèi)似偏科的學(xué)習(xí)習(xí)慣，除了平時(shí)引導(dǎo)學(xué)生多觀察患者外，我們采用病案討論的教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果。病案討論教學(xué)法是運(yùn)用臨床病案進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，改變傳統(tǒng)教學(xué)以書(shū)本為主、從概念到概念的注入式教學(xué)方法，而變?yōu)橐环N促進(jìn)學(xué)生成為教學(xué)主體，采用自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)、探索性學(xué)習(xí)相結(jié)合的開(kāi)放式教學(xué)方式。通過(guò)臨床真實(shí)病例所呈現(xiàn)出的病情變化，引導(dǎo)、鼓勵(lì)和要求學(xué)生從復(fù)雜的病情表現(xiàn)中運(yùn)用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床診斷思維對(duì)患者進(jìn)行治療，使學(xué)生學(xué)到在書(shū)本上難以學(xué)到的治療技能。授人以魚(yú)不如授人以漁，因此要教會(huì)學(xué)生辯證地看問(wèn)題，掌控大局，重視細(xì)節(jié)，注意普遍性與特殊性，不能固定思維，要發(fā)散思維，不能以特異性體征下結(jié)論，要聯(lián)系好整體與局部。

3 積極促進(jìn)科研思維的培養(yǎng)

八年制醫(yī)學(xué)教育是現(xiàn)階段我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育的高級(jí)層次，不僅要讓學(xué)生學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要鼓勵(lì)、激發(fā)他們進(jìn)行科研的熱情，培養(yǎng)他們的科研思維。實(shí)習(xí)過(guò)程中，我們有意識(shí)地向?qū)W生灌輸學(xué)科科研現(xiàn)狀，先簡(jiǎn)單介紹日常生活所遇到的疾病以及國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀，激發(fā)其研究興趣，然后鼓勵(lì)其大膽提出自己的想法，嘗試設(shè)計(jì)科研計(jì)劃，最后就計(jì)劃的合理性、可行性展開(kāi)討論。鼓勵(lì)學(xué)生多提問(wèn)，尤其是那些具有創(chuàng)新意識(shí)的問(wèn)題。在培養(yǎng)學(xué)生科研思維的過(guò)程中，必須向其灌輸實(shí)事求是的觀點(diǎn)，要求學(xué)生必須嚴(yán)格要求自己，從一點(diǎn)一滴做起，使其認(rèn)識(shí)到實(shí)事求是就是做好每一件事，就是對(duì)患者、對(duì)自己、對(duì)社會(huì)、對(duì)科學(xué)負(fù)責(zé)。另外，我們還堅(jiān)持每周開(kāi)展一次小講課，介紹胸心外科常見(jiàn)的基本知識(shí)，同時(shí)結(jié)合臨床患者，深入講解，激發(fā)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)參與的意識(shí)，促進(jìn)其臨床思維與科研思維的結(jié)合。

4 加大雙語(yǔ)教學(xué)力度，積極探索雙語(yǔ)教學(xué)方法

八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)定位于醫(yī)學(xué)高層次專(zhuān)門(mén)人才和生物醫(yī)學(xué)高級(jí)科研人才。學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的掌握以及對(duì)英語(yǔ)的熟練應(yīng)用等綜合素質(zhì)在很大程度上決定著一個(gè)醫(yī)學(xué)院校的水平。八年制臨床專(zhuān)業(yè)雙語(yǔ)教學(xué)不是單純地只加強(qiáng)學(xué)生的英語(yǔ)知識(shí)，而是要通過(guò)雙語(yǔ)教學(xué)來(lái)傳授知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生用英語(yǔ)思考、闡述臨床問(wèn)題的能力。雙語(yǔ)教學(xué)強(qiáng)調(diào)用外語(yǔ)進(jìn)行臨床學(xué)科教學(xué)，不僅是學(xué)生聽(tīng)教師用外語(yǔ)上課，更強(qiáng)調(diào)師生用外語(yǔ)進(jìn)行交流和互動(dòng)。所以，提高雙語(yǔ)教學(xué)的重視程度，探討實(shí)施科學(xué)的雙語(yǔ)教學(xué)方法，如英語(yǔ)交接班、病例討論、查房等，來(lái)增加課堂中英語(yǔ)的使用頻率；也可根據(jù)學(xué)生自身的英語(yǔ)水平在此階段進(jìn)行分級(jí)、分層和模塊式的針對(duì)性教學(xué)方法，恰當(dāng)?shù)乩谩敖胧?、過(guò)渡式、保留式”雙語(yǔ)教學(xué)模式，以適應(yīng)雙語(yǔ)教學(xué)的要求，提高教學(xué)效果；加強(qiáng)雙語(yǔ)教學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)，建立雙語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量保證體系[4]。

5 相互尊重，加強(qiáng)與學(xué)生交流

在臨床教學(xué)中我們體會(huì)到，只有與學(xué)生充分交流，相互尊重，了解他們的興趣所在，有針對(duì)性地進(jìn)行教與學(xué)，才能達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。教師和學(xué)生、學(xué)生和學(xué)生之間應(yīng)進(jìn)行多項(xiàng)信息溝通，鼓勵(lì)學(xué)生多參與教學(xué)活動(dòng)，變被動(dòng)為主動(dòng)，從而培養(yǎng)學(xué)生自我表達(dá)的能力，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。胸心外科屬于專(zhuān)業(yè)性比較強(qiáng)的科室，在臨床教學(xué)中更要充分利用互動(dòng)教學(xué)的特點(diǎn)，使學(xué)生能在臨床學(xué)習(xí)中理解、消化專(zhuān)業(yè)知識(shí)。在互動(dòng)式教學(xué)中，所采取最基本有效的辦法就是將“問(wèn)”與“答”貫徹到教學(xué)中，學(xué)生問(wèn)、教員答或教員問(wèn)、學(xué)生答。這樣既增加了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度，引導(dǎo)學(xué)生更加深入地思考問(wèn)題，培養(yǎng)其臨床思維，又能使教師通過(guò)學(xué)生的反饋了解學(xué)生的興趣愛(ài)好以及在學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題，從而及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容并給予學(xué)生完善的指導(dǎo)。八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后就獲得博士學(xué)位，所以他們對(duì)人生觀、價(jià)值觀的探討往往比較深遠(yuǎn)，但也往往造成部分學(xué)生盲目自大，部分學(xué)生抗壓能力較弱等情況，所以在臨床帶教中教師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的心理疏導(dǎo)，樹(shù)立學(xué)生的自信心，關(guān)心他們的課外生活。另外，教師還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育，從而培養(yǎng)他們成為有理想、有道德、有文化的新一代知識(shí)青年[5]。

6 對(duì)今后教學(xué)改革的思考

首先加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，目前醫(yī)療形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻，醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，很多醫(yī)患矛盾是由于醫(yī)生與患者交流不夠而引起的，所以教育學(xué)生要做好與患者的交流溝通。胸心外科的常見(jiàn)疾病是肺癌、食管癌、心臟病，這類(lèi)患者的特點(diǎn)包括病情較重、心理壓力較大、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高。有些患者對(duì)實(shí)習(xí)生態(tài)度冷淡，部分實(shí)習(xí)生對(duì)這類(lèi)患者的特點(diǎn)了解不足，與患者交流不夠，往往可能引起患者的抵制情緒，導(dǎo)致正常醫(yī)療無(wú)法進(jìn)行。因此，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育十分必要。在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育中，應(yīng)采取多種形式，力求做到理論聯(lián)系實(shí)際，讓學(xué)生重視醫(yī)德修養(yǎng)，讓其了解這是醫(yī)生成長(zhǎng)過(guò)程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。其次，針對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力較強(qiáng)的特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)、探索性學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)外語(yǔ)等其他學(xué)科的知識(shí)，豐富知識(shí)體系，提高個(gè)人素質(zhì)。雖然目前八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)仍存在很多缺點(diǎn)與不足，但是，只要我們堅(jiān)持以培養(yǎng)人才為目標(biāo)，相信未來(lái)我們會(huì)培養(yǎng)出越來(lái)越多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生。

[1]教育部.八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求（試行）[R].2010.

[2]夏歐東，余喜，曾志嶸，等.構(gòu)建科研創(chuàng)新訓(xùn)練平臺(tái) 加強(qiáng)八年制醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008（31）：129，156.

[3]孫光遠(yuǎn)，趙學(xué)維，徐志飛，等.胸心外科臨床帶教七年制醫(yī)學(xué)生的體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009（1）：87-88.

[4]王占齊，楊寧，皇甫明放，等.醫(yī)科院校八年制學(xué)生雙語(yǔ)教學(xué)改革[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011（6）：592-593.

[5]葉霞，孫光遠(yuǎn).談對(duì)軍醫(yī)大學(xué)研究生開(kāi)展人文素質(zhì)教育的一點(diǎn)認(rèn)識(shí)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011（5）：400.■