孟 雨，呂兆豐，王曉燕，韓優(yōu)莉，黃 昊，李 瓏

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，在城市醫(yī)院，醫(yī)療糾紛的發(fā)生已經(jīng)成為不容忽視的重要問題。村衛(wèi)生室作為我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系的網(wǎng)底，在農(nóng)村防病治病中占據(jù)著重要的位置。近年來，媒體對于村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛的報道也在不斷增加。目前村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀如何？醫(yī)療糾紛的存在是否影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的服務？是否有必要為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立執(zhí)業(yè)風險分擔機制？

帶著這些問題，課題組于2011年5月在北京市按照地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平分層抽取5個區(qū)縣，每個區(qū)縣按離區(qū)縣政府距離的遠近抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再從每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府距離的遠近及經(jīng)濟發(fā)展水平抽取 3個行政村，共計抽取25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的77個行政村進行調(diào)研。在上述鄉(xiāng)鎮(zhèn)共調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員376人，村醫(yī)77人，村民1142人，管理者50人，問卷調(diào)查樣本量累計為1645人。課題組還對上述人群進行了深入訪談，實地調(diào)研和訪談讓課題組了解了村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，以及鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)時面臨的一些現(xiàn)實問題。

1 村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀

1.1 村衛(wèi)生室較少發(fā)生醫(yī)療糾紛，以信任與尊重為基礎的醫(yī)患關系良好

村落中與村民共同生活的村醫(yī)，由于在診療過程中與村民之間相互信任、共同參與，也由于彼此之間同根同源，由鄉(xiāng)親、鄰居、親友等關系紐帶的維系，人際關系較為親密，溝通沒有障礙，彼此之間互相信任、互相尊重。與目前在城市中日益嚴峻、劍拔弩張的醫(yī)患關系不同，村衛(wèi)生室的醫(yī)患關系整體較為和諧。

在接受課題組調(diào)查的1138名村民中有4個村民沒有回答此問題，有1082人沒有遇到過村民和村衛(wèi)生室發(fā)生過矛盾或者沖突，占總人數(shù)的 95.1%。在課題組詢問鄉(xiāng)村醫(yī)生是否遇到醫(yī)療糾紛這一問題時，77名調(diào)查對象中，有 64人表示沒有遇到過醫(yī)療糾紛，所占比例最大，占83.1%；其次有13人遇到過醫(yī)療糾紛，占16.9%。

在課題組訪談中，村醫(yī)們也都表示，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民同屬一個村子，比較了解村民的情況，村民也比較信任鄉(xiāng)村醫(yī)生，因此，和村民基本沒發(fā)生過矛盾或糾紛，也沒聽說過此類情況。豐臺區(qū)的一位鄉(xiāng)村醫(yī)生說：“（醫(yī)療糾紛發(fā)生或聽說）都沒有，因為都是一個村的，和村民都比較熟，看病時都連說帶笑的?！币晃秽l(xiāng)村醫(yī)生在談到與村民之間的醫(yī)患關系時說：“因為都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親，從小在一起，幾十年或者幾輩子都住在一起，人際關系相對單純一些?！?/p>

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍認為執(zhí)業(yè)風險較大，一定程度上影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定

雖然調(diào)研時發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的次數(shù)比較少，醫(yī)患關系較為和諧，但課題組通過調(diào)研和訪談發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生很擔心未來會發(fā)生醫(yī)療方面的糾紛，并且認為當前在村衛(wèi)生室從事醫(yī)療工作執(zhí)業(yè)風險比較大。

在接受調(diào)研的77名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有41人非常擔心會發(fā)生醫(yī)療方面的糾紛，所占比例最大，占 53.2%；其次有24人比較擔心會發(fā)生醫(yī)療方面的糾紛，占31.2%。在接受調(diào)研的77名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有43人認為在村衛(wèi)生室從事醫(yī)療工作執(zhí)業(yè)風險比較大，所占比例最大，占57.3%；其次有16人認為非常大，占21.3%。

執(zhí)業(yè)風險的增加和風險分擔機制的匱乏，直接影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定。在調(diào)研77名鄉(xiāng)村醫(yī)生“目前村衛(wèi)生室發(fā)展面臨的主要問題”時，選擇結果中選擇最多的前3位依次為：村醫(yī)隊伍老化、執(zhí)業(yè)風險大，也沒有風險分擔措施、村衛(wèi)生室對優(yōu)秀的衛(wèi)生人才吸引力小。有些鄉(xiāng)村醫(yī)生在訪談時表示，現(xiàn)在作鄉(xiāng)村醫(yī)生感覺風險很大，不希望自己的子女今后從事類似工作；還有一些鄉(xiāng)村醫(yī)生表示，為了避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，他們對患者采用保守的治療方式，只處理一些頭疼腦熱的簡單病癥，稍微嚴重一些的，即使能治，也盡量轉(zhuǎn)診，以避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2 村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析

2.1 村衛(wèi)生室不合理用藥容易引發(fā)藥品的過敏反應，從而導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生

在課題組詢問村醫(yī)目前能提供的基本醫(yī)療服務這一問題時，村醫(yī)選擇最多的前3位分別是“輸液（占14.6%）、常見病診療(14.2%)、打針（13.4%）”。《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第28條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門應當按照鄉(xiāng)村醫(yī)生一般醫(yī)療服務范圍，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄。鄉(xiāng)村醫(yī)生應當在鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄規(guī)定的范圍內(nèi)用藥?！碑斍霸诖逍l(wèi)生室濫用抗生素的情況也非常普遍，村醫(yī)在為村民診治時，大量采用輸液的方式，但是由于受到村醫(yī)本身知識水平制約和村衛(wèi)生室場所硬件條件的制約，與城市大醫(yī)院正規(guī)使用抗生素相比，村衛(wèi)生室使用抗生素較為不規(guī)范，多種藥物聯(lián)合應用會增加藥物的副作用和過敏反應；過多使用注射用藥會增加感染艾滋病、肝炎和其他血液傳播疾病的風險[1]。此外，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)常是到患者家中為其輸液，輸液后往往不認真觀察是否有不良反應，或立即就離去，這也在一定程度上增加了輸液引發(fā)的風險。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的服務不能滿足村民的需求

醫(yī)患之間的相互尊重和信任是保持和諧醫(yī)患關系的基礎，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由于村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務方面的功能萎縮以及在公共衛(wèi)生服務方面的內(nèi)容單一和流于形式，村衛(wèi)生室也產(chǎn)生了信任危機，從而導致醫(yī)患關系的緊張。

課題組在詢問村民“目前鄉(xiāng)村醫(yī)生能給村民提供的基本醫(yī)療服務”這一問題時，1142名村民對此問題選擇結果最多的前3位依次是：量血壓、體重、身高等（占14.3%），常見病診療（占14.3%）、輸液（占14.2%）。而村民認為“村醫(yī)技術不高”是導致對其不信任最重要的原因（約占47.1%）。當前很多村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務功能正在弱化甚至異化，與合作醫(yī)療時期相比，村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療功能明顯萎縮，很多村衛(wèi)生室成為村里的“藥房”和免費測量血壓的場所。由于質(zhì)疑鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術和能力，村民在患病后通常直接去藥房購買藥物，或者去村衛(wèi)生室指定藥名要村醫(yī)開藥。而一些村醫(yī)為了謀取更多的經(jīng)濟利益，選擇從一些不合法的途徑購進藥物，藥品質(zhì)量無法保障，這也在一定程度上失去了村民的信任[2]。

鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務，由于其帶有公益的性質(zhì)，能在現(xiàn)實中密切聯(lián)系醫(yī)患關系，但調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生對自己日常所提供的服務內(nèi)容比較單一，而且流于形式。在77名接受調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，針對目前給村民提供的公共衛(wèi)生服務，選擇最多的前3位依次是：傳染病報告（13.2%）、高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理（12.8%）、健康宣傳教育（12.2%)。而根據(jù)2008年《中共北京市委北京人民政府關于推進北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設工作的若干意見》，目前鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村兩級公共衛(wèi)生服務項目的內(nèi)容在村級有10類32項。但是在實踐中，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生將大部分精力都放在賣藥、輸液這些能帶來經(jīng)濟收入的活動中，很多公共衛(wèi)生服務都流于形式。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生存在一些不規(guī)范的執(zhí)業(yè)行為

《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第26條規(guī)定：“鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中，不得重復使用一次性醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料。對使用過的一次性醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料，應當按照規(guī)定處置?！钡趯嵺`中很多鄉(xiāng)村醫(yī)生對醫(yī)療廢物處置無記錄、使用過的一次性醫(yī)療用品未按規(guī)定處理、消毒產(chǎn)品超過有效期、處方書寫不規(guī)范等。這些不規(guī)范的執(zhí)業(yè)行為也在客觀上增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的危險。

此外，村衛(wèi)生室對藥品進行拆零出售的現(xiàn)象比較普遍，在課題組對77名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行調(diào)查時，有51人表示會對藥品拆零出售，所占比例最大，占 66.2%。對藥品進行拆零出售本是鄉(xiāng)土社會特有的一種便民行為，但卻是法律所禁止的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往就在舉證上處于不利的地位。這些衛(wèi)生室都沒有專門的拆零專柜，有時候村民僅僅買一片或者是幾片藥的時候，就用紙很簡單的包給村民。我國《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)第八十二條和藥品零售企業(yè)GSP現(xiàn)場檢查評定標準第8201項規(guī)定：藥品拆零銷售使用的工具、包裝袋應清潔和衛(wèi)生，出售時應在藥袋上寫明藥品名稱、規(guī)格、服法、用量、有效期等內(nèi)容。藥品零售企業(yè)GSP現(xiàn)場檢查評定標準第7706項規(guī)定：拆零藥品應集中存放于拆零專柜，并保留原包裝的標簽。但是在藥品銷售、使用的終端環(huán)節(jié)占藥品市場80%以上的醫(yī)療機構，對藥品質(zhì)量的管理卻是粗放型的，尤其是藥房拆零藥品的管理環(huán)節(jié)上沒有具體的規(guī)范和標準。由于法律規(guī)定的缺失，村衛(wèi)生室拆零藥品的規(guī)范問題也亟待解決[3]。

3 法律建議與對策

3.1 為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立適宜的醫(yī)療責任保險

醫(yī)療責任保險是以醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員為被保險人，以被保險人因在執(zhí)業(yè)過程中由于過錯導致患者人身損害、死亡或者財產(chǎn)損失時依照法律的規(guī)定和保險合同的約定對患者承擔的賠償責任未保險標的的保險項目。我國從1989年開始出現(xiàn)醫(yī)療責任保險項目，一些省市于90年代中后期開始相繼建立了醫(yī)療責任保險制度。目前，醫(yī)療責任保險主要是在我國城市大醫(yī)院開展，由于保險金額高、保費貴，傳統(tǒng)的醫(yī)療責任險通常很難滿足農(nóng)村中小醫(yī)院的需求；加上醫(yī)療責任鑒定難，為農(nóng)村中小醫(yī)院索賠增加了較大的難度。近來，一些城市開始試點在農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實施醫(yī)療責任保險。針對農(nóng)村醫(yī)療機構經(jīng)費少、糾紛繁瑣、索賠金額小的特點，保險公司推出了“保額低、保費低、索賠以協(xié)商處理為主”的新型農(nóng)村醫(yī)療責任保險，對未構成醫(yī)療事故但院方存在過錯的醫(yī)療糾紛，也以協(xié)商的方式給予適當賠付。這一新模式不僅可使患者及時獲得保險賠付，而且可將農(nóng)村中小醫(yī)院從醫(yī)療糾紛中解脫出來，不致因為大筆賠付而陷入生存危機。目前，農(nóng)村醫(yī)療責任保險新模式在重慶市江津市取得了較好的社會效應，保險公司將在承保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療責任保險的基礎上，嘗試性地開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生室醫(yī)療責任保險業(yè)務，為農(nóng)村醫(yī)療提供全方位的保險保障[4]。在建立農(nóng)村醫(yī)療責任保險時，應當注意解決好以下幾個方面的問題：

第一，投保人必須具備法律要求的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。無論是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)的醫(yī)護人員，還是在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，當作為投保人參加醫(yī)療責任保險時必須具備法律要求的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。對于有些年齡偏大、業(yè)務素質(zhì)較差、提高困難的鄉(xiāng)村醫(yī)生不應當將其列入醫(yī)療責任保險的投保范圍。

第二，要加強經(jīng)費的支持力度。針對目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構尤其是村衛(wèi)生室底子薄、收入低、盈利少的問題，在農(nóng)村醫(yī)療責任保險推廣前期，保險費可以由區(qū)縣人民政府承擔40%，所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府承擔30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）承擔 30%，以保證將農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構納入良性發(fā)展的軌道。

第三，要適當擴大承保的范圍，引入小額賠付機制。針對目前農(nóng)村醫(yī)療糾紛種類較多的特點，可以考慮在傳統(tǒng)的醫(yī)療責任保險作為主險的基礎上，增加一些附加險種，如門診病人、住院病人的醫(yī)療意外險。在現(xiàn)實中，農(nóng)村醫(yī)療糾紛中占大多數(shù)的還是情節(jié)較為簡單、影響和損害比較小的醫(yī)療糾紛。對于這種醫(yī)患沖突不尖銳、醫(yī)療損害不是特別嚴重的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療責任保險中可以涉及一定數(shù)額以下的“小額賠償”，醫(yī)療機構可以在通知保險公司后，自行與患者協(xié)商解決，用小額賠償基金進行支付。

3.2 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對醫(yī)療糾紛的防范能力

要從根本上解決醫(yī)療糾紛，就必須從源頭入手，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療行業(yè)是一個高風險的行業(yè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在從業(yè)中也應當根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，規(guī)范自己的各項執(zhí)業(yè)行為，提高對醫(yī)療風險的防范、處理和舉證能力，在實踐中有力預防和化解糾紛的發(fā)生。

第一，建立并遵守病歷書寫制度，按照衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，做好門診病人及輸液、觀察病人的病歷書寫。即使在無條件的地方，也應當做好就診登記，詳細記錄病情變化及治療措施。建立并遵守處方管理制度，按照衛(wèi)生部發(fā)布的《處方管理辦法》要求制定制度，凡給病人使用的藥品，必須開具符合規(guī)范的處方。鄉(xiāng)村醫(yī)生應當建立健全各項規(guī)章制度和診療操作規(guī)程。努力做到“看病有登記、用藥有處方、收費有票據(jù)、進藥有憑證、轉(zhuǎn)診有記錄”。

第二，建立并遵守急診、急救及轉(zhuǎn)診制度。根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第27條的規(guī)定：“鄉(xiāng)村醫(yī)生應當如實向患者或者其家屬介紹病情，對超出一般醫(yī)療服務范圍或者限于醫(yī)療條件和技術水平不能診治的病人，應當及時轉(zhuǎn)診；情況緊急不能轉(zhuǎn)診的，應當先行搶救并及時向有搶救條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構求助”。鄉(xiāng)村醫(yī)生必須做到對接診的危重病人采取力所能及的救治措施，不得拒絕急救處置，救治后及時書寫病情及治療記錄。對需要轉(zhuǎn)診的病人應當記錄病情、聯(lián)系醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送。對病情不穩(wěn)定的危重病人，應當請求上級醫(yī)療機構派相關專業(yè)醫(yī)師會診救治。在救治過程中，要加強與病人家屬溝通，讓家屬能以積極的態(tài)度參與其中。

第三，建立并遵守合理用藥制度，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際專業(yè)水平，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本用藥范圍，杜絕濫用藥物，特別是濫用抗生素、激素類藥品。如果鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠嚴格遵守與醫(yī)療質(zhì)量關系密切的診療制度，邁出依法執(zhí)業(yè)的重要一步，不僅能夠提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務水平，更能提高他們應對醫(yī)療糾紛的舉證能力。

3.3 加強在農(nóng)村地區(qū)的法律宣傳，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的法律意識

針對當前我國農(nóng)村法律意識淡薄、法律知識匱乏的現(xiàn)狀，應針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的實際和農(nóng)民的特點，采取靈活多樣的形式，向鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民普及衛(wèi)生法律方面的知識，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的法律意識，尤其是強化新進入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的年輕一代的法律觀念，使得廣大村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生能自覺參與到農(nóng)村衛(wèi)生法制的建設之中，同時也在未來的立法中采取有效措施征集鄉(xiāng)村醫(yī)生的意見和建議。

目前在國家層面上規(guī)制農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的法律、法規(guī)出臺時間普遍比較晚，部分法律條文與我國農(nóng)村的實際情況存在一定偏差，而且一些比較重要的法律、法規(guī)還處于缺失狀態(tài)。因而從總體來看，調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生尤其是村一級醫(yī)療衛(wèi)生工作的并不是法律，而主要是大量的規(guī)范性文件和各級政府發(fā)布的衛(wèi)生政策。這些規(guī)范性文件和衛(wèi)生政策彼此之間相互交叉，內(nèi)容上有重復和沖突的地方，也存在與國家法律不一致的情況。因此，制定和頒布涉及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的法律、法規(guī)、規(guī)章和政策時，一定要從實際出發(fā)，加強法律的實證研究，完善制定的程序，聽取醫(yī)護人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的意見和建議，消除法律和政策之間的沖突，使得制定出來的法律、法規(guī)、規(guī)章和政策更加具有可操作性。

[1]呂兆豐,王曉燕,線福華.吾土吾民[M].北京:北京燕山出版社,2011:73-75.

[2]汲進梅,于龍鳳.村衛(wèi)生室就診常見疾病及其診治技術分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,5(1):332-335.

[3]吳世啟.醫(yī)療機構拆零藥品調(diào)劑現(xiàn)狀與思考[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2009,6(12):40-43.

[4]鄭 淵.我國建設強制醫(yī)療保險制度的探討[J].醫(yī)學與社會,2006,19(1):1-3.