何 瑛，魏元龍

（1.西藏民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712082；2.61363部隊，陜西 西安 710054）

護(hù)理學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要求學(xué)生在進(jìn)行理論學(xué)習(xí)后必須進(jìn)行一定的實踐學(xué)習(xí)。1988年8月，世界醫(yī)學(xué)教育會議通過的《愛丁堡宣言》和2001年出臺的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》均強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生臨床實踐能力的重要性,學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)要以相應(yīng)臨床教學(xué)資源為基礎(chǔ)[1-2]。但是，由于實踐教學(xué)資源的缺乏、病人的不配合以及教學(xué)觀摩與保護(hù)病人隱私之間的矛盾等原因，使得內(nèi)科護(hù)理學(xué)等臨床課程實踐教學(xué)的效果不甚理想，學(xué)生總是陷入“理論多、實踐少”的尷尬局面。這就要求護(hù)理教育工作者在教學(xué)工作中不斷采用新的、更符合教學(xué)發(fā)展需求的方法。將標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，簡稱SP）應(yīng)用到內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中，可通過模擬實訓(xùn)等過程來提高學(xué)生的綜合能力。目前國內(nèi)SP相關(guān)研究主要集中在一些大的醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行，學(xué)生群體基本上以漢族學(xué)生為主。我院自2010年起，在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中開始引入SP，現(xiàn)對SP在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用情況進(jìn)行探討，從而研究其進(jìn)一步的發(fā)展方向。

1 SP的起源和發(fā)展

SP又稱模擬病人（Stimulated Patient）或病人指導(dǎo)者（Patient Instructor），是一些經(jīng)過訓(xùn)練，旨在恒定、逼真地復(fù)制臨床情況的人,具有模擬病人、考核者、指導(dǎo)者職能的正常人或病人[3]。1955年，美國麻省理工大學(xué)為保證三年級醫(yī)學(xué)生有機(jī)會從非住院病人中取得病史資料的機(jī)會，曾實施了一項以SP為基礎(chǔ)的訓(xùn)練計劃[4]。經(jīng)過發(fā)展，SP已成為北美醫(yī)學(xué)院廣泛使用的教學(xué)訓(xùn)練手段。SP不但在教學(xué)與評估中扮演著極其重要的角色,也在加拿大、美國及日本等國的醫(yī)師執(zhí)照考試、各類臨床技能考試中廣泛使用。SP于1991年由Paula L Stillman[5]引入我國，在很多醫(yī)學(xué)院以及附屬醫(yī)院迅速得到發(fā)展[6-7]。SP教學(xué)模式同樣適用于護(hù)理專業(yè)，將SP用于對護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練或考核，是護(hù)理學(xué)教學(xué)的發(fā)展趨勢[8]。

2 SP教學(xué)模式的設(shè)計與應(yīng)用

2.1 SP扮演者的選擇和確定

為滿足教學(xué)需要，依據(jù)本院實際情況，選取護(hù)理專業(yè)三年級10名性格外向、表達(dá)能力強(qiáng)、表演能力強(qiáng)的學(xué)生作為SP的培養(yǎng)對象。

2.2 對SP的培訓(xùn)

根據(jù)授課內(nèi)容，對SP采取不同的培訓(xùn)方法，例如在講授“上呼吸道感染”時，選取3位SP扮演者，請他們回憶自己患病的經(jīng)過及感受，用生動、逼真的表情、語言將癥狀再現(xiàn)出來；在講授“高血壓”時，讓3位SP扮演者收集家族中高血壓病人的病程經(jīng)過、癥狀及診治過程，并聯(lián)系附屬醫(yī)院的高血壓病人，帶領(lǐng)SP扮演者進(jìn)行實地觀摩，以加強(qiáng)SP扮演者的感受。在此過程中，教師設(shè)計實際病歷訓(xùn)練SP，培訓(xùn)內(nèi)容包括走路姿勢、身體動作、面部表情、病史癥狀自述、心理感受等。

2.3 SP的應(yīng)用

SP依照劇本在模擬的診療環(huán)境下扮演病人。在模擬情境下，擔(dān)任護(hù)士角色的學(xué)生可對SP進(jìn)行病史詢問，進(jìn)行全身或局部的身體檢查（所有檢查皆非侵入性檢查），或針對疾病、檢驗、治療等主題與病人討論或進(jìn)行健康教育。以“上呼吸道感染”為例，將全班學(xué)生分為3個小組，每組大約15人左右，確定1名SP，選定兩位學(xué)生問診，并進(jìn)行簡單的體格檢查，其余學(xué)生補(bǔ)充收集資料。資料收集完畢后，以小組為單位展開討論，討論內(nèi)容包括對疾病的診斷、治療方案、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等內(nèi)容。教師在此過程中以引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生為主，補(bǔ)充、分析學(xué)生的不足之處。

3 SP教學(xué)模式的意義

3.1 提高學(xué)生的溝通交流能力

在學(xué)生進(jìn)入臨床后，醫(yī)院的帶教教師反映很多學(xué)生雖然理論知識學(xué)得很好，但是不會與病人進(jìn)行交流，或是交流的語言非常生硬、書面化，而SP模式恰能起到橋梁作用。由于SP都是從學(xué)生中選定的，其余學(xué)生在收集資料時，完全沒有了初見陌生人時的緊張感，收集資料過程也就自然、親切，從而為其進(jìn)一步進(jìn)入臨床奠定了基礎(chǔ)。

3.2 保證教學(xué)任務(wù)的完成，減少對病人的干擾

由于病人的自我保護(hù)意識日益增強(qiáng)，對見習(xí)學(xué)生不予配合，致使教學(xué)任務(wù)無法保質(zhì)、保量完成；在進(jìn)行心力衰竭（Cadiac Failure，CF）某一疾病的學(xué)習(xí)時，臨床上往往缺乏相應(yīng)的病例，使得實踐教學(xué)無法繼續(xù)，而使用SP就能較好地解決以上問題，保證教學(xué)任務(wù)的完成。

3.3 促進(jìn)學(xué)生的再學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的評判性思維能力

在SP教學(xué)模式中，當(dāng)學(xué)生對SP進(jìn)行護(hù)理評估、資料收集的時候，需要運(yùn)用很多已學(xué)的知識才能做出判斷，這就有利于對學(xué)生評判性思維能力的培養(yǎng)。并且在學(xué)生通過討論到最后達(dá)成共識的過程中，會對一些問題產(chǎn)生爭議，反復(fù)探討、爭論恰能加深學(xué)生對理論知識的理解和掌握。

4 SP教學(xué)模式存在的問題

4.1 SP群體不穩(wěn)定，流動性大

SP志愿者基本上都是從二、三年級的護(hù)理專業(yè)學(xué)生中選定的，正處于青年期，對于一些發(fā)生在青年人群中的疾病尚能進(jìn)行角色扮演，但是很多內(nèi)科疾病只發(fā)生在中老年人群中，此時，SP的扮演效果較差，從而使教學(xué)質(zhì)量也會受到相應(yīng)影響；SP模式所設(shè)計的病案過于典型，會使學(xué)生對臨床疾病的多樣性缺乏認(rèn)識。此外，由于SP是從學(xué)生中選定的，而學(xué)生都會有畢業(yè)離校的實際問題，這就使得SP群體不穩(wěn)定，流動性過大。

4.2 尚無客觀評價體系

SP教學(xué)模式已在一些醫(yī)學(xué)院校開展多年，但到目前為止，其臨床教學(xué)質(zhì)量如何，尚沒有客觀的評價體系。

5 結(jié)語

綜上所述，SP在護(hù)理專業(yè)臨床課程的教學(xué)中有著不可估量的作用。據(jù)此，護(hù)理教育工作者可以進(jìn)一步擴(kuò)大SP志愿者的招募范圍，并力爭培養(yǎng)一支穩(wěn)定的SP隊伍。同時，建立一套完整、規(guī)范的質(zhì)量評價體系也是勢在必行的。

[1]王槐聲.愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會議[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志，1990（2）:2.

[2]萬學(xué)紅，張肇達(dá)，李甘地，等.“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的研究與在中國的實踐[J].醫(yī)學(xué)教育，2005（2）：11-13.

[3]Stillman P L.An assessment of the clinical skills of 4th year students of four new Englandmedical school[J].Acad Med，1990，65（5）:320.

[4]Stillman，PL，丁可.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教育和評價中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)教育分冊，1989，10（6）:40-43.

[5]Still PL，Wang Y，Qu yang Q，et al.Teachingand assessing clinical skills acompetency-based programme in China[J].Med Educ，1997，31（1）：33-40.

[6]趙小英，張愛珍，張?zhí)K展，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，1994（5）：22-23.

[7]陳燕，邵浙新，胡春燕.要把SP教學(xué)更好地落實到臨床實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2000（6）：33.

[8]楊麗，仰曙芬，隋樹杰，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（3）：97-98.■