高 原，徐亞莉，黃亞蓉，張 磊，劉丁龍

（甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

臨床上正確掌握穴位定位和針刺角度、深度不僅是保證針刺安全的重要方法，還是獲得良好針灸療效的一個(gè)前提條件。傳統(tǒng)的針灸學(xué)教學(xué)手段未能直觀地反映常用穴位及危險(xiǎn)穴位的腧穴立體解剖結(jié)構(gòu)。本標(biāo)本的制作旨在向在校師生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確標(biāo)示胸段常用穴位的解剖結(jié)構(gòu)和安全針刺角度、深度，從而克服畏懼心理并建立起安全意識(shí)，有效避免針刺意外的發(fā)生。現(xiàn)將標(biāo)本制作過(guò)程及體會(huì)總結(jié)如下。

1 標(biāo)本的基本情況和制作過(guò)程

1.1 標(biāo)本的基本情況

標(biāo)本在成年男性膈肌以上至頸以下胸段，暴露足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第1側(cè)線循行線線下解剖層次以及手太陰肺經(jīng)中府穴、云門(mén)穴，任脈天突穴深層形態(tài)解剖結(jié)構(gòu)。

1.2 制作過(guò)程

（1）將標(biāo)本浸泡于雙氧水中漂白1周。

（2）標(biāo)記胸段各經(jīng)絡(luò)的循行線[1-3]。

①足少陰腎經(jīng)：在胸部，距前正中線旁開(kāi)2寸的平行線。兩乳頭之間為8寸，取乳頭到前正中線的一半。上至鎖骨，下達(dá)第6肋骨。

②足陽(yáng)明胃經(jīng)：在胸部，距前正中線旁開(kāi)4寸的平行線。上至鎖骨，下達(dá)第6肋骨。

③足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第1側(cè)線：在背部，距后正中線旁開(kāi)1.5寸的平行線。肩胛內(nèi)側(cè)緣距后正中線為3寸，取其一半。上至第1胸椎，下達(dá)第8胸椎。

④手太陰肺經(jīng)中府穴定位：在胸前臂的外上方，平第1肋間隙，距前正中線6寸；云門(mén)穴定位：在胸前壁的外上方，肩胛骨喙突上方，鎖骨下窩凹陷處，距前正中線6寸。

⑤任脈天突穴定位：在前正中線上，胸骨上窩中央。為宜，不可向內(nèi)下方斜刺，否則會(huì)刺中肺尖[7]，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第1側(cè)線腧穴肌肉豐厚，在標(biāo)本上顯示向內(nèi)65°斜刺1寸安全，若直刺則不應(yīng)超過(guò)0.8寸，約20m m，臨床上術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者病情或個(gè)體差異選擇相應(yīng)的針刺深度，以不超過(guò)1寸為宜；手太陰肺經(jīng)中府穴及云門(mén)穴下有胸大肌和胸小肌，自上而下依次分布有臂叢神經(jīng)、腋動(dòng)脈（紅色）和腋靜脈（藍(lán)色），提示針刺時(shí)應(yīng)向外平刺或斜刺0.5～1寸，約15～25m m，若向下深刺進(jìn)入腋腔，極易刺中腋動(dòng)、靜脈或臂叢神經(jīng)；任脈天突穴正后方為氣管，在針刺時(shí)注意不可直刺，應(yīng)先直刺0.2～0.3寸，然后向下斜刺，沿胸骨后進(jìn)針1～1.2寸，最多不能超過(guò)1.2寸，約 30m m，如針刺過(guò)深則會(huì)損傷胸膜腔[8]，若偏向左側(cè)斜刺，則會(huì)刺傷左頸總動(dòng)脈，若向右側(cè)斜刺，則會(huì)傷及頭臂干[9]。

該標(biāo)本填補(bǔ)了我院常用穴位斷面解剖形態(tài)學(xué)標(biāo)本的空白，有以下優(yōu)點(diǎn)：穴位厘定嚴(yán)謹(jǐn)、層次清楚、技術(shù)規(guī)范；以矢狀面顯示重點(diǎn)或危險(xiǎn)穴位下結(jié)構(gòu)的層次、肌肉的厚??；局部采用橫斷面顯示穴位周?chē)R近血管、神經(jīng)和組織；重視經(jīng)絡(luò)在胸段部位體表循行的完整性，基本涵蓋了循行在胸背部經(jīng)脈的重點(diǎn)穴位，使同名經(jīng)穴位由“點(diǎn)”成“線”；揭示了同名經(jīng)脈不同穴位以及異名經(jīng)脈位置接近的兩個(gè)或多個(gè)穴位解剖結(jié)構(gòu)的異同關(guān)系，為對(duì)比穴位下結(jié)構(gòu)提供了極大方便；面向中醫(yī)藥院校的針灸、中醫(yī)、骨傷、中西醫(yī)結(jié)合、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)針灸學(xué)課程的學(xué)生，同時(shí)包括參加國(guó)家按摩師的培訓(xùn)和愿意學(xué)習(xí)針灸知識(shí)的人員，為他們提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)模型；為今后繼續(xù)開(kāi)展針刺穴位的安全性標(biāo)本的研究提供參考和經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，我們結(jié)合實(shí)際情況制作的這具標(biāo)本，將已有的傳統(tǒng)針灸理論與現(xiàn)代解剖相結(jié)合，使本來(lái)看不見(jiàn)、摸不著的經(jīng)絡(luò)、腧穴理論形象、逼真、立體地展現(xiàn)出來(lái)，寓教于樂(lè)，讓學(xué)習(xí)針灸知識(shí)的人在輕松、自然、愉快的氣氛中掌握經(jīng)絡(luò)腧穴理論知識(shí)，克服了學(xué)生針刺操作時(shí)的畏懼心理，并且有效避免了針刺意外的發(fā)生，對(duì)指導(dǎo)針灸臨床實(shí)踐有重要意義。同時(shí)，提高針灸知識(shí)的普及率，改革教學(xué)模式，使傳統(tǒng)中醫(yī)的針灸教學(xué)從“一塊黑板、一支粉筆、一張掛圖”的方式逐漸過(guò)渡到模擬實(shí)踐教學(xué)的方式，讓古老的中醫(yī)針灸學(xué)知識(shí)繼續(xù)更好地為大家服務(wù)。

（3）沿標(biāo)記的胸段經(jīng)絡(luò)循行線和腧穴做切面，暴露腧穴和經(jīng)絡(luò)循行線下各組織結(jié)構(gòu)。

①足少陰腎經(jīng)：以標(biāo)記的循行線與前正中線為準(zhǔn)，做長(zhǎng)方形切口，用鑷子提起皮膚，手術(shù)刀與鑷子相配合，剝離皮膚和皮下組織，暴露胸大肌，沿切口切除胸大肌，暴露肋間外肌，第1肋間隙暴露肋間外肌，第2肋間隙切除肋間外肌，暴露肋間內(nèi)肌，第3肋間隙、第4肋間隙切除肋間外肌、肋間內(nèi)肌后剝離胸廓內(nèi)動(dòng)脈及胸廓內(nèi)靜脈，暴露壁胸膜[4]。

②足陽(yáng)明胃經(jīng)：以標(biāo)記的循行線為準(zhǔn)，做矢狀斷面，暴露經(jīng)脈循行線下組織臟器截面，依次為皮膚、皮下組織、胸大肌、腋動(dòng)脈、腋靜脈、第1肋間隙和第2肋間隙間的胸小肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、壁胸膜、臟胸膜、肺臟[4]。

③足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第1側(cè)線：以標(biāo)記的循行線至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣為準(zhǔn)做長(zhǎng)方形切口，用鑷子提起皮膚，手術(shù)刀與鑷子相配合，剝離皮膚和皮下組織，暴露斜方肌，沿切口切除斜方肌。暴露自下2個(gè)頸椎和上4個(gè)胸椎棘突的菱形肌，切除菱形肌后在第1、2、3胸椎棘突間可見(jiàn)上后鋸肌，切除上后鋸肌后，暴露第1胸椎至第8胸椎間豎脊肌，切除豎脊肌，暴露肋間外肌[5]。

④手太陰肺經(jīng)中府穴、云門(mén)穴：分別過(guò)鎖骨胸骨端和兩穴連線做與前正中線平行的切口至第5肋間隙。剝離皮膚和皮下組織，暴露胸大肌并切除，在第3到第5肋可見(jiàn)胸小肌，將其切除后，逐步剝離腋動(dòng)、靜脈，臂叢神經(jīng)。逐層切除第3肋間隙、第4肋間隙、第5肋間隙的肋間外肌、肋間內(nèi)肌和壁胸膜，暴露臟胸膜包裹的肺臟[5]。

⑤任脈天突穴：以天突穴為準(zhǔn)，同上法去除周?chē)?cm皮膚及皮下組織，可見(jiàn)左右胸鎖乳突肌腱（兩胸骨頭），深層可見(jiàn)左右胸骨甲狀肌，繼續(xù)向深層剝離，可見(jiàn)氣管及其兩側(cè)甲狀腺。

（4）血管神經(jīng)染色：用紅、藍(lán)染料對(duì)重要神經(jīng)、血管表面進(jìn)行染色。

（5）將毫針刺入與上述經(jīng)絡(luò)相應(yīng)的腧穴規(guī)定的安全針刺深度并固定。

①足少陰腎經(jīng)：步廊（KI22）、神封（KI23）、靈墟（KI24）、神藏（KI25）、彧中（KI26）、俞府（KI27）。

②足陽(yáng)明胃經(jīng)：缺盆（ST12）、氣戶(hù)（ST13）、庫(kù)房（ST14）、屋翳（ST15）、膺窗（ST16）、乳根（ST18）。

③足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：大杼（BL11）、風(fēng)門(mén)（BL12）、肺俞（BL13）、厥陰俞（BL14）、心俞（BL15）、督俞（BL16）、膈俞（BL17）、肝俞（BL18）。

④手太陰肺經(jīng)：中府（LU1）、云門(mén)（LU2）。

⑤任脈：天突（RN22）。

（6）將標(biāo)本置于標(biāo)本缸中，以10%的福爾馬林液浸泡固定。

2 制作體會(huì)

在標(biāo)本的制作過(guò)程中，考慮到針刺要能準(zhǔn)確反映安全的進(jìn)針深度，故采用安全深度的計(jì)算公式：安全深度=危險(xiǎn)平均深度×70%[6]。觀察該標(biāo)本，足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)因其相應(yīng)腧穴下無(wú)豐厚肌肉，所以在針刺時(shí)要嚴(yán)格按照安全針刺深度，平刺或斜刺0.5～0.8寸，嚴(yán)禁提插捻轉(zhuǎn)的手法，如不慎刺穿臟層胸膜會(huì)發(fā)生氣胸等針刺意外；足陽(yáng)明胃經(jīng)缺盆穴位于鎖骨上窩中央，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)該穴向背后方直刺不超過(guò)0.5寸，約15mm

[1]嚴(yán)振國(guó).正常人體解剖學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003.

[2]沈雪勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003.

[3]石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003.

[4]浙江中醫(yī)學(xué)院針灸解剖學(xué)圖譜編寫(xiě)組.針灸解剖學(xué)圖譜[M].杭州：浙江人民出版社，1978.

[5]山東中醫(yī)學(xué)院針灸穴位解剖圖譜編繪組.針灸穴位解剖圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1979.

[6]張建華，嚴(yán)振國(guó)，顧洪川，等.胸部危險(xiǎn)穴位針刺安全深度的研究[J].上海針灸雜志，1998，17（6）：25-27.

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[9]韋昭文，劉海英.天突穴針刺安全深度的應(yīng)用解剖研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（3）：153-154.■