楊保民

切開復位內(nèi)固定是治療四肢骨折的常用治療方法。臨床上，為保證骨折的絕對穩(wěn)定，傳統(tǒng)手術(shù)大多采用骨膜剝離及直接復位法，容易誘發(fā)傷口感染，影響傷口愈合時間和愈合效果。隨著生物力學、骨生物學的快速發(fā)展，微創(chuàng)理念逐漸得到深入運用，治療骨折的內(nèi)固定觀念和方法也有了徹底改變，尤以微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(MIPPO)最具代表意義，而鎖定加壓接骨板(LCP)為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(MIPPO)的臨床應(yīng)用提供了可能，特別是LCP的鋼板螺釘之間“螺釘少、成角穩(wěn)定、長鋼板”的特殊固定設(shè)計，既可以有效維持骨折的穩(wěn)定性，也可以使其獲得一定的彈性，形成有利于骨質(zhì)再生和愈合的刺激。由此可見，LCP技術(shù)MIPPO相結(jié)合，不失為一種治療四肢骨折的理想方法。筆者收集2007年1月～2012年1月運用LCP治療四肢骨折患者病例78例，對具臨床療效進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料四肢骨折患者78例，男43例，女35例，年齡19～77歲，平均年齡42.8歲。78例患者中，墜落致傷15例，運動致傷20例，交通致傷16例，其它意外致傷27例。共有骨折部位處97處;股骨骨折19處，脛骨骨折26處，肱骨骨折13處，尺橈骨骨折18處，鎖骨骨折21處。其中，開放骨折28處，閉合骨折69處?；颊邆笾率中g(shù)間隔時間為2 h～8 d，平均間隔時長(19±2.6)h。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均采用常規(guī)牽引穩(wěn)定骨折或石膏外固定，以防止組織的進一步損傷。骨折發(fā)生時間較短，對于局部腫脹輕微者立即進行手術(shù);對于局部腫脹嚴重，合并多種復合傷者，待患者身體狀態(tài)基本穩(wěn)定、傷處皺紋出現(xiàn)后，擇期進行手術(shù)。手術(shù)時，根據(jù)患者病情狀態(tài)，選擇局部麻醉或全身麻醉，首先根據(jù)X線透視，觀測矯正患肢長、旋轉(zhuǎn)成角畸形情況，復位后消毒鋪巾。于遠端或近端先行開2～3 cm長的切口，至軟組織隧道形成(避免切開骨膜)，并保持骨折端閉合。于骨表面置入鋼板，X線透視下調(diào)整鋼板至合適位置后，于遠近兩端分別置入1枚螺釘，行X線透視，在鋼板位置合適、復位情況較好的情況下，分別于近端和遠端各植入2～4枚單皮質(zhì)鎖定螺釘;對于骨質(zhì)疏松的老年患者，應(yīng)用雙皮質(zhì)鎖定螺釘，經(jīng)X線透視，在鋼板位置合適、復位情況較好的情況下，縫合皮膚切口。全部患者術(shù)后傷肢無重復外固定需要，所有患者術(shù)后3～5 d后，謹慎主動活動關(guān)節(jié)，持續(xù)5～8周后允許患肢負重訓練。行X線透視，發(fā)現(xiàn)骨癡連續(xù)明顯，骨折端無異常反應(yīng)，但骨折線仍模糊可見，施加輕微壓力時有疼痛感。對于骨癡仍不牢固者，可解除外固定，但不允許負重。

2 結(jié)果

本組78例患者均獲得隨訪，經(jīng)X線透視復查，結(jié)果表明，以微創(chuàng)經(jīng)皮LCP內(nèi)固定3個月后，均可見清晰的骨癡圖像，骨折線模糊;治療6個月，多數(shù)患者基本骨性愈合，骨折線消失，骨折愈合時間5～8個月，平均愈合時間(6.7±2.1)個月。未見鋼板斷裂及骨不連癥狀;治療10個月后，2例肱骨骨折患者現(xiàn)螺釘及鋼板輕微松動跡象;1例患者側(cè)鋼板的鎖定螺釘僅穿過了單層皮質(zhì);3例患者螺釘未完全擰入螺孔(鋼板長度不適所致)。整體來看，全組患者術(shù)后均未見明顯的傷口感染、骨不連、鋼板松動等癥狀。治療后，均采用Johner-Wruhs方法進行評價，結(jié)果為愈合完好者63例，占比80.8%;愈合良好者8例，占比10.3%;基本愈合者7例，占比8.9%，優(yōu)良率為91. 1%。78例患者共97處骨折部位及愈合時間，見表1。

表1 患者97處骨折部位及愈合時間(±s)

表1 患者97處骨折部位及愈合時間(±s)

骨折部位 骨折例數(shù) 百分比(%) 愈合時間(周) 21 21.6 6.4±2.5 19 19.6 7.2±2.7脛 骨 26 26.8 6.1±1.8肱 骨 13 13.4 5.2±2.3尺橈骨 18 18.6 7.8±2.0鎖骨股骨

3 討論

近年來，隨著生物力學、骨生物學的快速發(fā)展，微創(chuàng)理念逐漸得到深入運用，醫(yī)學界更多地提倡以保護血運為主的內(nèi)固定，不剝離骨膜和軟組織、不強求骨折塊的解剖復位;更多地提倡閉合復位和功能復位(即生物接骨術(shù))，積極探索創(chuàng)新骨折內(nèi)固定物的設(shè)計、提出新的微創(chuàng)手術(shù)方法。其中，尤以MIPPO最具代表意義，而LCP為MIPPO的臨床應(yīng)用提供了可能，特別是LCP的鋼板螺釘之間“螺釘少、成角穩(wěn)定、長鋼板”的特殊固定設(shè)計，既可以有效維持骨折的穩(wěn)定性，也可以使其獲得一定的彈性，形成有利于骨質(zhì)再生和愈合的刺激。由此可見，LCP技術(shù)與MIPPO相結(jié)合，不失為一種治療四肢骨折的理想方法。這種生物學內(nèi)固定技術(shù)，最初用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折及股骨下段骨折固定。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，這種方法已廣泛運用于四肢骨折的治療中，尤其在脛骨骨折治療中應(yīng)用最為普遍。

以普通鋼板行MIPPO技術(shù)固定，鋼板間無鎖定結(jié)構(gòu)，主要靠鋼板與骨面之間的摩擦力對骨折端進行固定。由于必須將鋼板緊壓在骨面上，容易產(chǎn)生鋼板下骨缺血壞死。同時，在安放鋼板時，需要剝離骨膜及其周圍的軟組織，可能進一步破壞骨折端的血運，形成醫(yī)源性損傷，影響骨愈合效果。運用LCP技術(shù)，鋼板間通過螺紋鎖定，骨折端穩(wěn)定的動力源于鋼板間成角，而不是鋼板與骨面間的摩擦力，其整體穩(wěn)定性相當于內(nèi)固定支架，固定強度較大，不會將骨折塊拉向接骨板。這時，接骨板即使沒有達到充分的解剖塑形，仍然可維持骨折端復位后的位置，這是運用MIPPO技術(shù)的最大優(yōu)勢所在。從這個角度來講，鎖定加壓接骨板是一種與骨膜“不接觸”鋼板，屬于“生物學鋼板”范疇，該技術(shù)的運用，減輕了對骨折局部血供的損傷，尤其適用于骨質(zhì)較為疏松的老年骨折患者。

鎖定加壓接骨板(LCP)技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(MIPPO)相結(jié)合，在保留生物學完整性同時，維持了骨折愈合所需生物學環(huán)境。本組資料表明，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在治療四肢骨折后，骨折愈合平均時間為(6.7±2.1)個月，預后優(yōu)良率為91.1%，充分表明了MIPPO技術(shù)與LCP技術(shù)相結(jié)合的優(yōu)勢。

手術(shù)過程及術(shù)后需要注意以下幾個方面的問題:(1)要根據(jù)患者的具體情況，確定鋼板的長度;(2)要嚴格按照生物力學原則使用配套器械，陳舊骨折同時取自體骼骨植骨;(3)使用平行l(wèi)anger線切入，盡量不用電刀，避免結(jié)扎骨折處的血管，并完整保留鋼板區(qū)域外肌肉附著及骨膜;(5)手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨折部位進行必要的康復訓練。

總之，本組研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療四肢骨折手術(shù)，符合生物力學固定原則，特別適用于老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定，有利于折骨愈合和軟組織修復，對于骨骼血運較差部位的骨折愈合，功效尤其顯著。

［1］ 王愛民，趙玉峰，孫紅振，等.點式接觸解剖鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性肱骨外科頸骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，35(6):545-547.

［2］ 陳志偉，譚揚帆，戴 祝，等.鎖定加壓接骨板內(nèi)固定失敗的原因分析［J］.中華骨科雜志，2009，29(1):77-79.

［3］ 盧 強，陳 華，許 猛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮LCP鋼板內(nèi)固定治療四肢骨折［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(6):468-469.

［4］ 湯 欣，孫 康，黃遼江，等.純鈦限制接觸型動力加壓鋼板治療四肢骨折102例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，17(1):53-54.

［5］ 吉趙勇.鎖定加壓鋼板在治療四肢骨折中的臨床價值［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8(5):63-66.