曾憲明，漆海如，劉寶，劉烈斌，趙家安，陳亞影，卓春芳

·社區(qū)康復(fù)·

社區(qū)慢性疼痛性疾病管理①

曾憲明，漆海如，劉寶，劉烈斌，趙家安，陳亞影，卓春芳

目的 探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與區(qū)域醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)對(duì)慢性疼痛性疾病管理的新模式。方法對(duì)中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)濠頭社區(qū)常住居民的慢性疼痛性疾病行關(guān)鍵技術(shù)集成應(yīng)用前后進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果慢性疼痛性疾病的患病率為51.83%，其中男性為47.06%，女性為57.32%；關(guān)鍵技術(shù)集成應(yīng)用后療效的優(yōu)良率從30.22%提高到67.08%，醫(yī)療費(fèi)用下降了36.16%，病休天數(shù)由平均32.42 d減少至平均15.25 d(均P＜0.001)。結(jié)論具有網(wǎng)絡(luò)終端、集規(guī)范化診治、遠(yuǎn)程會(huì)診、健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與區(qū)域醫(yī)院對(duì)慢性疼痛疾病的共同管理模式能提高社區(qū)慢性疼痛管理效果。

慢性疼痛；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；雙向轉(zhuǎn)診；健康教育

[本文著錄格式]曾憲明，漆海如，劉寶，等.社區(qū)慢性疼痛性疾病管理[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(5):475-477.

慢性疼痛是指無(wú)持續(xù)存在的病理學(xué)變化而遷延超過(guò)正常病程的一類(lèi)疼痛。其臨床過(guò)程較急性疼痛更長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)更復(fù)雜和多樣化，一般的治療方法或藥物不能完全控制疼痛。它已成為現(xiàn)代主要的健康和社會(huì)問(wèn)題之一，在北美地區(qū)是僅次于上呼吸道感染的第二大常見(jiàn)病[1]。本課題組建立對(duì)慢性疼痛疾病具有網(wǎng)絡(luò)終端的規(guī)范化診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與區(qū)域醫(yī)院對(duì)慢性疼痛疾病的共同管理模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 干預(yù)前的調(diào)查 調(diào)查中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)濠頭行政村的濠頭一村、上坡頭村常住居民慢性疼痛性疾病的發(fā)生情況、疼痛控制狀況以及慢性疼痛疾病的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)際發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷3812份，收回有效問(wèn)卷3716份。

1.1.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查方式。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)整群樣本人群抽樣進(jìn)行入戶(hù)問(wèn)卷調(diào)查，由疼痛科主治醫(yī)師以上職稱(chēng)人員對(duì)所患疾病進(jìn)行明確診斷。

1.1.3 干預(yù)后的調(diào)查 對(duì)調(diào)查確診為慢性疼痛性疾病患者進(jìn)行綜合干預(yù)。干預(yù)1年后對(duì)原慢性疼痛性疾病患者重新進(jìn)行調(diào)查，實(shí)際發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷1631份，收回有效問(wèn)卷1613份。

1.2 干預(yù)方法

完善濠頭行政村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性疼痛性疾病診治設(shè)備及人員配備。配備的治療康復(fù)設(shè)備包括頸椎牽引、腰椎牽引、電療、冷療、熱療、磁療、針灸、中藥外敷等中西醫(yī)結(jié)合保守治療設(shè)備。配備1名康復(fù)醫(yī)生。

對(duì)濠頭社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行集中化培訓(xùn)，主要針對(duì)各種常見(jiàn)慢性疼痛性疾病集中時(shí)間授課講解、操作示教以及必要的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)師對(duì)上述疾病的診治水平，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部慢性疼痛診療規(guī)范進(jìn)行操作。

建立社區(qū)衛(wèi)生站和區(qū)域醫(yī)院對(duì)慢性疼痛性疾病共同管理的新模式。制訂慢性疼痛性疾病在醫(yī)院與社區(qū)統(tǒng)一的診治操作規(guī)范。濠頭社區(qū)衛(wèi)生務(wù)服站對(duì)診斷不明或治療效果不好的慢性疼痛患者及時(shí)上轉(zhuǎn)區(qū)域醫(yī)院火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院疼痛專(zhuān)科，由疼痛專(zhuān)科負(fù)責(zé)患者的診斷和治療方案的制訂。需要在醫(yī)院住院治療的患者在醫(yī)院診治，康復(fù)期轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療；不需要住院的患者回社區(qū)衛(wèi)生站進(jìn)行治療。社區(qū)醫(yī)師與區(qū)域醫(yī)院的專(zhuān)科通過(guò)聯(lián)網(wǎng)的住院和門(mén)診系統(tǒng)掌握上述患者的診治情況及病情變化。醫(yī)院專(zhuān)科派出高年資主治醫(yī)生以上職稱(chēng)醫(yī)師每周對(duì)社區(qū)治療的康復(fù)患者查房1次，跟蹤療效并調(diào)整治療方案。

區(qū)域醫(yī)院通過(guò)社區(qū)醫(yī)師組織對(duì)慢性疼痛性疾病患者進(jìn)行慢性疼痛性疾病健康教育，課程包括解剖、生理、心理、保健知識(shí)等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：疼痛癥狀完全消失；良：疼痛與治療前相比明顯減輕(減輕程度超過(guò)50%)；可：疼痛癥狀與治療前相比有所減輕(減輕程度低于50%)；差：疼痛癥狀與治療前相比沒(méi)有減輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)濠頭社區(qū)常住居民的慢性疼痛性疾病患病率為51.83%，其中男性患病率47.06%，女性患病率57.32%，男女患病率有顯著性差異(χ2= 39.021,P＜0.001)。常見(jiàn)的疼痛部位為腰部(47.25%)、頸部(29.91%)、膝關(guān)節(jié)(14.43%)。干預(yù)后，醫(yī)療費(fèi)用下降了36.16%，病休時(shí)間下降，療效的優(yōu)良率從30.22%提高到67.08%(均P＜0.001)。見(jiàn)表1、表2。

表1 干預(yù)前后治療費(fèi)用及病休天數(shù)比效

表2 干預(yù)前后療效比較(n)

3 討論

慢性疼痛涉及的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)和其他相關(guān)學(xué)科的知識(shí)范疇很廣，治療方法有理療、藥物、神經(jīng)阻滯、介入、手術(shù)等。多數(shù)慢性疼痛患者均經(jīng)過(guò)多科診斷或治療，是臨床多學(xué)科面臨的醫(yī)學(xué)難題之一。鄭天源等2009年對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)常住人口調(diào)查4220人，慢性疼痛患病率為52.99%，經(jīng)過(guò)治療的患者中完全緩解的比例較低(11.41%)[2]。本研究調(diào)查3716人，慢性疼痛疾病患病率51.83%，緩解優(yōu)良率30.22%。兩者發(fā)病率相似，完全緩解率都較低。社區(qū)慢性疼痛的診治水平有待提高。

2009年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》[3]和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》[4]先后發(fā)布，其總體目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。促使“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型就醫(yī)觀念的形成，有效引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病患者到社區(qū)就醫(yī)。為適應(yīng)新的醫(yī)改政策，自2010年以來(lái)，中山市根據(jù)實(shí)際情況實(shí)行了區(qū)、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院接管所在區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，以及社保支付優(yōu)惠政策向社區(qū)醫(yī)療傾斜的新舉措。

目前在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中依然存在著許多問(wèn)題，如社區(qū)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊、居民信任度低、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中缺乏嚴(yán)格的診療和服務(wù)操作規(guī)范、缺乏服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)手段、缺乏完善的雙向轉(zhuǎn)診制度等，這些問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重影響社區(qū)慢性疾病治療效果。

田柯等認(rèn)為，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益最大化是阻礙雙向轉(zhuǎn)診的首要原因[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)上是兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體，存在利益上的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，這導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不顧醫(yī)療技術(shù)水平的客觀條件而強(qiáng)留患者，上級(jí)醫(yī)院常以病情還需要住院為由留住患者。

Dunstan等評(píng)價(jià)社區(qū)為基礎(chǔ)的與工作相關(guān)的活動(dòng)項(xiàng)目對(duì)因工傷引起的慢性疼痛的工人的身心的促進(jìn)作用，認(rèn)為鄉(xiāng)村獨(dú)立的社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)該項(xiàng)目的培訓(xùn)，對(duì)改善慢性疼痛的工人的身心健康有一定的促進(jìn)作用[6]。金學(xué)敏等的研究顯示，健康教育可以顯著提高抑郁癥伴隨慢性疼痛患者的臨床近期療效[7]。

本課題對(duì)社區(qū)慢性疼痛性疾病診治的各個(gè)環(huán)節(jié)作了研究。首先采用區(qū)域醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共同管理慢性疼痛性疾病的模式。在這種模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與區(qū)域醫(yī)院利益對(duì)立被弱化甚至完全消除，這是雙向轉(zhuǎn)診順利開(kāi)展的根本保證。由區(qū)域醫(yī)院專(zhuān)科對(duì)慢性疼痛性疾病作出診斷及治療方案，需要在醫(yī)院治療的選擇在醫(yī)院治療，能回社區(qū)治療的回社區(qū)治療，醫(yī)院治療的患者康復(fù)期回社區(qū)治療。這種區(qū)域醫(yī)院與社區(qū)共同管理的模式，在網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上形成了醫(yī)療設(shè)備共享，醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)等，有利于技術(shù)和人才轉(zhuǎn)移。

共同管理模式下定期組織專(zhuān)家到社區(qū)提供巡回醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療工作者解決實(shí)際問(wèn)題，進(jìn)行典型病例討論、會(huì)診、為社區(qū)醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，包括專(zhuān)業(yè)講座、接收有需求的基層進(jìn)修人員等，有利于社區(qū)提高醫(yī)療技術(shù)水平，從而有利于提升患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信賴(lài)感。

同時(shí)，本課題組對(duì)慢性疼痛性疾病患者進(jìn)行健康教育，課程包括解剖、生理、心理、介紹保健知識(shí)等。通過(guò)健康教育改善患者對(duì)疼痛在精神和體力上的耐受性，樹(shù)立患者治療慢性疼痛的信心，避免錯(cuò)誤的檢查和治療，減少個(gè)人和社會(huì)損耗，建立并健全慢性疼痛性疾病患者“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的意識(shí)。對(duì)慢性疼痛性疾病的處理，不僅僅滿(mǎn)足于“治好病”，在治療的同時(shí)把預(yù)防工作做在前面，降低發(fā)病率，真正達(dá)到減少患者痛苦、鞏固療效的目的。

課題組還借助網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，保證遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施，保證了慢性疼痛性疾病的診治知識(shí)的更新。建立起基于網(wǎng)絡(luò)的，規(guī)范化診治、遠(yuǎn)程會(huì)診、健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與區(qū)域醫(yī)院對(duì)慢性疼痛疾病的共同管理模式。

隨著對(duì)常見(jiàn)慢性疾病防治的重視，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病的管理模式方面進(jìn)行了越來(lái)越多的探索。齊艷建議建立以個(gè)人健康為核心、管理信息為紐帶的網(wǎng)絡(luò)模式，應(yīng)用到社區(qū)老年慢性病健康管理工作中可以增強(qiáng)患者與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)疾病的早期檢測(cè)和預(yù)防，降低慢性病患者的治療成本[8]。上海市閔行區(qū)自2006年起實(shí)行和探索了信息化基礎(chǔ)的慢性病社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)－疾病預(yù)防控制中心－綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三位一體”管理模式，有助于形成慢性病預(yù)防－診治－康復(fù)無(wú)縫隙的全程干預(yù)和有針對(duì)性的人群分類(lèi)管理，實(shí)現(xiàn)慢性病早發(fā)現(xiàn)，降低遠(yuǎn)期發(fā)病率，減少并發(fā)癥[9]。他們常以社區(qū)常見(jiàn)四種慢性病(高血壓、冠心病、2型糖尿病和腦卒中)為觀察對(duì)象來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，而以慢性疼痛一類(lèi)疾病為觀察對(duì)象的評(píng)價(jià)報(bào)道國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)。在管理模式上，本研究采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與區(qū)域醫(yī)院專(zhuān)科共同管理的模式，同時(shí)重視借助網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，保證遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診順利實(shí)施，重視防治結(jié)合。

綜上所述，建立具有網(wǎng)絡(luò)終端的規(guī)范化診治、遠(yuǎn)程會(huì)診、健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與區(qū)域醫(yī)院對(duì)慢性疼痛疾病的共同管理模式等關(guān)鍵技術(shù)集成應(yīng)用，規(guī)范了社區(qū)慢性疼痛性疾病的診療條件，提高了社區(qū)醫(yī)師的診治技術(shù)，通暢了社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”。通過(guò)健康教育建立并健全廣大患者對(duì)慢性疼痛性疾病預(yù)防為主、防治結(jié)合的意識(shí)。增加社區(qū)就診的患者，使社區(qū)醫(yī)師發(fā)揮更加積極的作用；明顯提高慢性疼痛性疾病的療效，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少病休。為此類(lèi)疾病的診治提供一個(gè)新的有效途徑。

[1]王春雪,王擁軍.建立慢性疼痛的組織化醫(yī)療模式[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(7):601-602.

[2]鄭天源,侯進(jìn)才,盧錦玲,等.北京市朝陽(yáng)區(qū)慢性疼痛疾病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2010,16(6):339-341.

[3]中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL].http://www.gov.cn.[2009-04-06].

[4]國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)的通知[EB/OL].[2009-04-07].http://www. gov.cn.

[5]田柯,許崇偉,廖敬樂(lè),等.托管式醫(yī)院集團(tuán)雙向轉(zhuǎn)診及其積極意義初步探究[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(1):108-110.

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[7]金學(xué)敏,朱毅平.健康教育對(duì)抑郁癥患者近期療效的影響[J].天津護(hù)理,2007,15(6):347-348.

[8]齊艷.網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2012,(4):688-689.

[9]趙燕萍,方紅,何丹丹,等.信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”管理模式的應(yīng)用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(3A):729-732.

Chronic Pain Disease Management in Community

ZENG Xiɑn-ming,QI Hɑi-ru,LIU Bɑo,et ɑl.Zhongshɑn Torch Development District Hospitɑl,Zhongshɑn 528437,Guɑngdong,Chinɑ

ObjectiveTo evaluate a model of management for chronic pain disease coordinated community health services and district hospital.MethodsThe epidemiology of chronic pain disease was surveyed in Haotao community of Zhongshan,before and after the establishment of the model of management.ResultsThe prevalence rate of chronic pain disease was 51.83%,in which it was 47.06%in men,and 57.32%in women.After the establishment of the model,the efficacy of good to excellent improved from 30.22%to 67.08%,the cost for medicine reduced 36.16%,time for rest reduced from 32.42 d to 15.25 d(P＜0.05).ConclusionThe model of management that coordinated community health services and district hospital,including demonstration diagnosis and treatment through internet,tele-consultations and health education,is effective on chronic pain disease.

chronic pain;community health services;dual referral;health education

R441.1

A

1006-9771(2013)05-0475-03

2012-10-11

2012-12-31)

廣東省中山市科技局(醫(yī)療衛(wèi)生)2010年立項(xiàng)資助項(xiàng)目(No.201202A126)。

廣東省中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東中山市528437。作者簡(jiǎn)介：曾憲明(1967-)，男，湖南湘鄉(xiāng)市人，主任醫(yī)師，主要研究方向：頸腰痛的微創(chuàng)治療。通訊作者：漆海如。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.05.020